Тема: Правовое регулирование в работе старшей медсестры отделения гинекологии

• Вид работы:
  Дипломная (ВКР) по теме: Правовое регулирование в работе старшей медсестры отделения гинекологии
• Предмет:
  Другое
• Когда добавили:
  21.03.2012 2:24:31
• Тип файлов:
  MS WORD
• Проверка на вирусы:
  Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

• Полный текст:

  Содержание

  Введение…………………………………………………………………....……3

  ГЛАВА 1 Правовое регулирования деятельности старшей медицинской сестры

  1.1.Понятие правового статуса медицинского работника……………………6

  1.2.Правовые основы трудовой деятельности. Нормативное регулирование……………………………………………………………..……12

  1.3.Правовой статус старшей медицинской сестры гинекологического отделения………………………………………………………………………..24

  ГЛАВА 2. Экспериментальное исследование причин правовых нарушений.

  2.1 Правонарушения, совершаемые медицинским персоналом. Анкетирование по вопросу правовой грамотности и знания законодательства……………………………………………………….………31

  2.2 Определение причин совершения правовых нарушений. Выборка и сбор данных. Анализ полученных данных…………………………………….…..63

  2.3 Ответственность за совершение правовых нарушений совершаемых медицинских персоналом………………………………………………………76

  Заключение……………………………………………………………….……..84

  Список использованной литературы………………………………...………..86

  Приложение 1……………………………………………………………..…….90

  
  
  
  

  Введение

  Одной из важнейших задач любого государства является забота о здоровье граждан. Широкомасштабная медицинская помощь населению, огромное количество лечебных мероприятий, проводимых в нашей стране, должны сочетаться с высокой требовательностью к качеству лечебно-профилактической работы. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для нормального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к дисциплинарной или уголовной ответственности.

  Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились с рождения медицины.

  По Римскому праву врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию. В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за профессиональные правонарушения стала рассматриваться с точки зрения частных взаимоотношений врача и пациента, основных прежде всего на коммерческих началах.

  В России в средние века врачевание считалось чародейством.

  Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после смерти мальчика по приказу князя подвергся умерщвлению. В конце ХYII века в одном из царских указов лекари предупреждались, что "буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненным смертью". Позднее русское законодательство изменилось и за смерть от неправильного лечения или "важный вред здоровью" ви новный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась прак тика "доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела".

  Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I определили требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: "Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным отправлять мог". Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 года.

  Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения - широкое понятие. Оно включает в себя прежде всегоуголовную и дисциплинарную ответственность.

  В ст. 7 УК РФ дается определение понятия преступления: "Преступлением признается общественно опасное деяние (действие или бездействие), посягающее на общественный или государственный строй, систему хозяйства, общественную и личную собственность, личность, политические, трудовые, имущественные и другие права граждан ...". Применительно к медицинским работникам преступлением будет такое их опасное действие или бездействие, которое причиняет вред здоровью отдельной личности или группы населения.

  Вместе с этим, в ст. 7 подчеркивается, что:"...Преступлением не является действие или бездействие. которое формально со- держит признаки преступления, но в силу малозначительности не представляет общественной опасности...". Такое действие может быть расценено как проступок и влечет дисциплинарную ответственность.

  Понятие "крайней необходимости" составляет одну из форм обстоятельств, исключающих вину лица, совершившего действие, которое с формальной точки зрения предусмотрено статьями Уголовно-го Кодекса:

  -- невозможность устранения опасности иными средствами,

  кроме причинения вреда;

  -- причинение вреда меньшего, чем вред предотвращенный,

  имея ввиду не только количественную, но и качественную стороны

  причиненного вреда.

  Основное проблемой на сегодняшней день видится несовершенство Российского законодательства, и в силу недостаточности присутствия в образовательных программах правового аспекта- не знания основ правового регулирования медицинской деятельности

  Актуальность данной проблемы диктуется возросшим числом административных  и правовых нарушений средних медицинских работников преждевременный уход с работы, отсутствие на рабочем месте более 3-х часов и т.п.

  Целью исследования является изучение причин нарушений трудовой

  Дисциплины, а также рассмотрение основных источников правонарушений в различных сферах права.

   Поставленная цель предполагает решение следующих задач:

  а) Теоретический анализ понятий правового регулирования (ТК РФ, трудовой договор, функциональные обязанности).

  б)  исследование причин совершения  медицинским персоналом правовых нарушений.

  Объектом исследования выступает коллектив средних медицинских

  работников.

  Предметом изучения являются причины совершения медицинскими работниками правовых нарушений.

  Теоретической базой являются работы таких авторов как  Квернадзе Р.А, Леонтьев О. В. , Малеина М.Н. , Огарков И.Ф. , Сергеев Ю.Д.,  Томилин В.В.,  Тихомиров А.В. , Фуркалюк М. Ю. , Хохлов В. В., Литовка П.И.

  Теоретическая значимость работы обусловлена прежде всего, тем, что в ней содержится комплексный анализ  основ законодательства а также основных понятий правового регулирования и нормативной базы.

  ГЛАВА 1 Правовое регулирование деятельности старшей медицинской сестры

  1.1 Понятие правового статуса медицинского работника

  Лицами, осуществляющими медицинскую деятельность, являются:

  1)      врачи – лица, окончившие высшие медицинские учебные заведения и получившие диплом государственного образца по соответствующим специальностям;

  2)      студенты высших и средних медицинских учебных заведений в особом порядке;

  3)     лица, имеющие незаконченное высшее медицинское образование;

  4)     средний медицинский персонал – лица, окончившие медицинские средние специальные учебные заведения и получившие диплом фельдшера или медицинской сестры;

  5)  лица, получившие медицинскую подготовку в иностранных государствах в порядке, устанавливаемом федеральным законодательством;

  6)   граждане РФ, получившие диплом целителя в установленном федеральным законодательством порядке.

  В соответствии с «Основами» социальная и правовая защита медицинских работников заключается[1]:

  - в обеспечении условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

  - в осуществлении работы по трудовому договору, в том числе за рубежом;

  - в защите своей профессиональной чести и достоинства;

  - в получении квалификационных категорий в соответствии с уровнем теоретической и практической подготовки;

  - в совершенствовании профессиональных знаний;

  - в переподготовки за счет средств бюджетов;

  - в страховании профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей;

  - в бесплатном пользовании средствами связи и любым видом транспорта для перевозки граждан в любое ближайшее лечебное учреждение в условиях, угрожающих жизни и здоровью граждан;

  - в первоочередном получении жилых помещений, установки телефона, предоставлении их детям мест в дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, иных льготах, предусмотренных законодательством РФ.

  Врачи, работники со средним медицинским образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, которые работают и проживают в сельской местности, а также члены их семей, проживающие с ними, имеют право на бесплатное получение квартир с отоплением и освещением.

  В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом может отказаться от наблюдения и лечения пациента, при условии если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих[2].

  За недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей лечащий врач несет ответственность в соответствии с законодательством.

  Законодательством определяется частная медицинская практика – как вид медицинской деятельности по оказанию медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами[3].

  Под народной медициной понимаются методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях, но не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством РФ.

  В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185-1 врачи – психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации[4].

  Порядок предоставления указанных гарантий и установление размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

  Порядок предоставления указанных гарантий и установление размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

  Статья 5 Закона «О трудовых пенсиях РФ», статья 5 от 07.12.01 № 173-ФЗ устанавливает пенсионное обеспечение для медицинских работников следующие виды трудовых пенсий[5]:

  1)      трудовая пенсия по старости;

  2)      трудовая пенсия по инвалидности;

  3)      трудовая пенсия по случаю потери кормильца.

  Право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости установлены лицам, осуществляющим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городского типа либо только в городах, независимо от их возраста.

  Продолжается формирование законов, определяющих права и ответственность медицинских работников. Законопроект о правах медицинских работников находится в стадии подготовки.

  Основой всей профессиональной медицинской деятельности является статья 60 Основ –  Клятва врача.

  Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:

  "Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

  честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

  быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

  проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

  хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

  доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

  постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины".

  Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

  Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

  При осуществлении медицинской деятельности необходимо соблюдение требований ст. 54 Основ[6]:

  Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (часть в редакции, введенной в действие с 15 января 2003 года Федеральным законом от 10 января 2003 года N 15-ФЗ, - см. предыдущую редакцию).

  Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан[7].

  Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации.

  Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

  Также нельзя забывать требования ст. ст. 43 Основ:

  В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

  
  

  1.2 Правовые основы трудовой деятельности медицинских работников. Нормативное регулирование деятельности старшей медицинской сестры гинекологического отделения

  В последние годы всё большую значимость в профессиональной деятельности специалистов, работающих в здравоохранении, приобретает знание законодательства в области охраны здоровья.

  Децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на

  - государственную;

  - муниципальную;

  - частную,

  обязывает разрабатывать более четкую правовую регламентацию медицинской деятельности и организацию работы органов и учреждений здравоохранения с учетом международного опыта прав человека и правового регулирования сферы здравоохранения.

  Основной социальный механизм, который обеспечивает успех охраны здоровья это – нормативно-правовая база в области охраны здоровья.

  Врачебное право – отрасль законодательства, которая состоит из трёх частей:

  - социально-санитарного;

  - врачебно-лечебного и норм, определяющих общественное положение врача. Это подтверждается утвержденным в 1993 году Общеправовым классификатором отраслей законодательства, включающим в себя самостоятельную отрасль – Законодательство об охране здоровья граждан. Итак, врачебная (медицинская, здравоохранительная) право или право об охране здоровья – это система нормативных актов (норм), регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, которые возникают в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.

  Здравоохранение – это система жизнеобеспечения государства. Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан[8].

  Законодательство РФ в настоящее время исходит из положений Всеобщей декларации прав человека Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 года, Конвенции о защите основных прав и свобод человека от 1950, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый в 1966 г. и вступивший в силу в 1976 г., представляется наиболее значимым документом для обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья. Содержащиеся в этом и других документах нормы в основном учитываются Конституцией РФ.

  Начиная с 1990 года в стране были приняты важнейшие фундаментальные законы, сформировавшие правовую базу здравоохранения и определившие на многие годы вперед стратегию развития национального здравоохранения.

  За последние несколько лет было принято множество подзаконных нормативно-правовых актов в области здравоохранения. Активно внедряются современные механизмы управления здравоохранением, осуществляется гармонизация действующих нормативных документов с международными.

  Законодательными актами, которые определяют права на охрану здоровья, являются: Конституция РФ, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», Закон от 22 июля 1993 г. №5487-1, Закон РФ от 22 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» от 22 декабря 1992 г. № 4180-1, Закон РФ «О донорстве крови и её компонентов» от 9 июня 1993 г. № 5142-1, Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 1991 г. К законодательным актам Российской Федерации, регулирующим деятельность по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, также относятся распорядительные документы и нормативные акты органов исполнительной власти.

  Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» предусматривает проведение государственного, ведомственного санитарно-эпидемиологического надзора, производственного и общественного контроля, порядок организации Государственной санитарно-эпидемиологической службы, ответственность за нарушение санитарного законодательства[9]. Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения понимается такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние её факторов на организм человека и имеются благоприятные условия для его жизнедеятельности.

  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий[10], учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. В тексте приведены законодательно утвержденные права и обязанности страховой медицинской организации и учреждения здравоохранения, оказывающего гражданину медицинские услуги.

  Закон утверждает страховые медицинские организации в качестве представителя и защитника интересов гражданина, который является субъектом системы обязательного или добровольного медицинского страхования. Это даёт гражданину право обращаться по всем, интересующим его вопросам в области медицинского страхования в страховую медицинскую организацию, которая его застраховала и выдала ему страховой полис. Эти обращения могут носить характер запроса, заявления или жалобы. Страховая организация в месячный срок обязана ответить гражданину по существу интересующей его проблемы.

  В Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленном настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами[11]. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

  Основная направленность Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сформулирована следующим образом[12]: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан». Закон определяет условия и порядок трансплантации опираясь на современные достижения науки и медицинской практики. Трансплантация рассматривается как особая медицинская операция, которая может быть применена только в том случае, если другие средства не могут гарантировать сохранение жизни или восстановление здоровья пациента. Человеку могут быть пересажены и (или) ткани, взятые либо у живого человека, либо – у трупа.

  Действие закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты.

  Существовавшее ранее положение о том, что донорство может быть безвозмездным и платным, себя исчерпало и фактически стало основой для четкой дифференциации общественно-правовых норм в отношении платных и бесплатных доноров. В место него впервые в отечественной практике вводится положение о поощрении и поддержке развития добровольного безвозмездного (бесплатного) донорства органами государственной власти Российской Федерации. Пропаганда донорского движения должна быть подкреплена соответствующей статьей бюджетных расходов.

  Изучение правовых основ охраны здоровья граждан предполагает большую самостоятельную работу с законами и подзаконными нормативно-правовыми актами Российской Федерации. Это связано с возможными в ближайшее время изменениями в законодательстве об организационно-правовых формах организаций, в том числе и организаций здравоохранения. С 01.01.2005 г. вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 28.08.2004 г. № 58338-4. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

  Основная масса поправок внесена в целях разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

  Специфика правового статуса медицинского работника обусловлена как общими нормами законодательства о труде, так и специальными нормативными актами, посвященными различным аспектам их деятельности[13].

  Первым обязательным требованием к медицинским работникам как к субъектам трудового права является наличие специальных документов. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности также сертификат специалиста и лицензию (ст. 54     "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 27.12.2009))[14] .

  Трудовые права и обязанности медицинского работника, предусмотренные присягой врача, имеют как нравственный, так и правовой характер. Содержание присяги, должностных инструкций медицинских работников свидетельствуют о том, что профессиональные обязанности врачей шире их трудовых обязанностей, выполняемых по трудовому договору. В частности, они обязаны оказывать медицинскую помощь вне рабочего времени и вне места работы[15].

  Для занятия определенных медицинских должностей законодательство предусматривает обязательное одногодичное обучение по специальности в интернатуре. Соблюдение данного требования позволяет обеспечивать высокий уровень лечения в медицинских учреждениях.

  Трудовые права медицинских работников разнообразны. Они имеют право[16]:

  - на обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

  - на защиту своей профессиональной чести и достоинства;

  - на получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

  - на совершенствование профессиональных знаний;

  - на переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидацией учреждения;

  - на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанной с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

  - на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих учреждениям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни;

  - на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы и иные льготы.

  Врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной системы здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с ними члены их семей имеют право на бесплатное получение квартир с отоплением и освещением в соответствии с законодательством.

  В целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний для медицинских работников установлены обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования) - ст. 213 Трудового кодекса. Врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений здравоохранения при проведении таких осмотров должны проходить обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции (постановление Правительства № 877 РФ от 4 сентября 1995 г. "Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров")[17].

  Медицинским работникам устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени. Работникам здравоохранения, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, нормальная продолжительность рабочего времени сокращается на 4 часа в неделю и более (ст. 92 Трудового кодекса), а также предоставляются дополнительные оплачиваемые отпуска (ст. 117 Трудового кодекса).

  Оплата труда медицинских работников весьма своеобразна. В ее основу положены разряды оплаты труда Единой тарифной сетки и тарифно-квалификационные характеристики по должностям работников здравоохранения РФ. Кроме этого, Приказ Роспотребнадзора от 14.08.2008 N 285 (ред. от 11.12.2009) "О введении новой системы оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений Роспотребнадзора" (вместе с "Примерным положением об оплате труда работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", "Примерным положением об оплате труда работников федеральных бюджетных учреждений науки Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", "Примерным положение об оплате труда работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения системы противочумных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.08.2008 N 12169) [18], предусматривает различные повышения, доплаты, надбавки и другие выплаты стимулирующего характера. Например, если работа связана с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда, оклады (ставки) повышаются от 15 до 60 процентов.

  Дифференциация оплаты труда медицинских работников производится в зависимости от наименования должности, места работы группы учреждения (подразделения) по оплате труда руководящих работников, стажа работы по специальности, наличия квалификационной категории и других условий.

  В соответствии со ст. 64 Закона РФ "Об охране здоровья граждан"[19]   для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное государственное личное страхование. В случае гибели работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи либо проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие в размере 12 месячных должностных окладов. Закон РФ от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [20] подробно решает вопросы обязательного государственного личного страхования в отношении лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи. Так, в случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, относящегося к названной категории, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

  Работники организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, при исполнении своих служебных обязанностей имеют право получения государственного единовременного пособия, размер которого составляет (без установления инвалидности) 100 минимальных размеров оплаты труда. В случае установления инвалидности инвалиду первой группы выплачивается 250 минимальных размеров оплаты труда, инвалиду второй группы 200 минимальных размеров оплаты труда, инвалиду третьей группы 150 минимальных размеров оплаты труда[21].

  В случае смерти работников указанных категорий от заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекций, право на получение государственных единовременных пособий имеют члены их семей. Каждому члену семьи работников, заразившихся при исполнении своих служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека и умерших от связанных с развитием ВИЧ-инфекции заболеваний, выплачивается 300 минимальных размеров оплаты труда (ст. 21 Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. от 23.07.2008) "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (принят ГД ФС РФ 24.02.1995))" [22].

  Медицинские работники являются специальными субъектами пенсионного обеспечения. В соответствии с ФЗ РФ от 17.12.2001 N 173-ФЗ (ред. от 27.12.2009) "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 30.11.2001)[23]  лица, осуществляющие лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городского типа либо только в городах, независимо от возраста имеют право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости.

  Новым пенсионным законом сохранено право на досрочное назначение трудовых пенсий по старости при пониженном пенсионном возрасте тем работникам здравоохранения, которые трудились на работах, предусмотренных разделами 18, 19 и 22 Списка N 1 производств, работ, профессий, должностей и показателей на подземных работах, на работах с особо вредными и особо тяжелыми условиями труда, занятость в которых дает право на пенсию по старости на льготных условиях, и разделами 23, 24 и 32 Списка N 2 производств с вредными и тяжелыми условиями труда[24].

  В Списке N 1, в частности, перечислены врачи-рентгенологи, а также врачи, постоянно занятые в рентгенооперационных и ангиографических кабинетах; рентгенолаборанты, средний медицинский персонал рентгеновских отделений (кабинетов). В Список N 2, в частности, включены работники противочумных, туберкулезных и инфекционных учреждений, средний и младший медицинский персонал лепрозориев, психиатрических (психоневрологических) лечебно-профилактических учреждений и отделений домов ребенка, домов-интернатов для психических больных, детских домов-интернатов для умственно отсталых детей системы социального обеспечения, младшие медицинские сестры (санитарки) патологоанатомических отделений, прозекторских, моргов, медицинские и фармацевтические работники, заразившиеся при исполнении служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека.

  Новый Трудовой кодекс РФ впервые в законодательной практике ввел специальную часть, посвященную особенностям регулирования труда отдельных категорий работников, в том числе по профессиональному признаку. Выделены работники транспорта, религиозных организаций, педагоги. Медицинские работники отмечены в ст. 350, которая входит в главу 55 "Особенности регулирования труда других категорий работников". Названы всего две особенности труда медиков, связанные с сокращенным рабочим временем и работой по совместительству в сельской местности. Представляется, что специальные правила о труде медицинских работников могли бы составить полноценную главу Трудового кодекса.

  
  

  1.3 Правовой статус старшей медсестры

  Старшая медицинская сестра осуществляет повседневную деятельность в соответствии с Регламентом работы старшей медицинской сестры. Особое внимание в отделении уделяют качеству оказания сестринской помощи пациенткам в предоперационный период, во время операций и после них.

  Старшая медицинская сестра отделения имеет повышенный уровень образования и высшую квалификационную категорию; 4 медсестры – высшую квалификационную категорию; 11 медсестер – первую категорию.

  Основная роль старшей медицинской сестры заключается в рациональной организации труда сестринского и младшего медицинского персонала, осуществлении контролирующих функций, а также организации переобучения и повышения квалификации медперсонала. Для планомерного решения этих задач старшая медсестра составляет годовой план работы, который включает разделы по организационной работе, контролю за исполнением должностных обязанностей, а также по работе с кадрами . Внутренний контроль выполнения работы персоналом осуществляют старшая медсестра и заведующий отделением при ежедневных обходах, личных беседах с проживающими в отделении и наблюдении за работой персонала на рабочих местах. Внешний контроль осуществляют главная медицинская сестра, санитарный фельдшер, заместитель директора по медицинской части при целенаправленных обходах. Важнейшим критерием в оценке качества ухода за пациентами является отсутствие осложнений, связанных с выполнением манипуляций и осуществлением ухода. Работа с кадрами направлена на повышение их профессионального уровня, воспитательную работу с молодыми специалистами и привитие принципов этики, деонтологии и милосердия[25]. Повышение профессионального уровня проводят в форме техучебы, сестринских конференций, зачетов по основным регламентирующим приказам, освоения смежных специальностей, подготовки по индивидуальным планам усовершенствования и специализации, аттестации на квалификационную категорию, самообразования.

  Основной задачей старшей медицинской сестры является рациональная организация труда среднего и младшего медицинского персонала, обеспечение своевременного выполнения ими функциональных обязанностей, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима[26].

  На должность старшей медицинской сестры назначается квалифицированная медицинская сестра, имеющая опыт работы и организаторские способности.

  Старшая медицинская сестра назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством.

  Ей подчиняется средний и младший медицинский персонал лаборатории.

  В должностные обязанности старшей медицинской сестры входит: знать специфику работы лаборатории иммунологии, осуществлять контроль и непосредственное руководство деятельностью подчиненного персонала[27]:

  ·   составлять графики и табели работы, своевременно сдавать в бухгалтерию. Проводить ежедневный табельный учет рабочего времени.

  ·   выписывать и получать растворы, спирты, перевязочный материал, инструментарий, аппаратуру и другие необходимые материалы, нести за них материальную ответственность. Обеспечить правильное хранение, четкий учет, отчетность, целесообразное использование.

  ·   делать заявку на ремонт неисправной аппаратуры, контролировать своевременность и качество ремонта.

  ·   четко вести установленную учетно-отчетную документацию и другую необходимую документацию, контролировать ведение документации средним медицинским персоналом, своевременно представлять необходимые сведения в отдел статистики.

  ·   контролировать работу среднего и младшего медицинского персонала по выполнению ими должностных обязанностей, правил внутреннего трудового распорядка, медицинской этики и деонтологии.

  ·   обеспечить устойчивый санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим.

  ·   проводить занятия по повышению квалификации подведомственного персонала, систематически работать над повышением своей квалификации.

  ·   знать и выполнять правила охраны труда, техники безопасности и пожарной безопасности, инструкций по работе с аппаратурой, контролировать их выполнение подведомственным персоналом.

  ·   доводить до сведения начальства все случаи нарушения установленного порядка работы лаборатории, должностных обязанностей, правил внутреннего трудового распорядка, конфликтных ситуаций.

  Своевременно проходить обязательный медицинский осмотр и профилактические прививки, контролировать их прохождение подведомственным средним и младшим медперсоналом.

  Старшая медицинская сестра имеет право[28]:

  1. Принимать участие в подборе и расстановке кадров среднего и младшего медицинского персонала .

  2. Давать указания подведомственному персоналу в пределах своей компетенции.

  3. Проводить совещания с подведомственным персоналом по вопросам организации труда, выполнения правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций.

  4. Вносить предложения по улучшению работы отделения.

  5. Вносить предложения о поощрении лучших работников и наложении дисциплинарных взысканий на лиц, нарушающих правила внутреннего распорядка, не выполняющих свои обязанности.

  6. Проходить курсы усовершенствования, аттестацию на получение квалификационной категории, переаттестацию в установленном порядке.

  Оценка работы старшей медицинской сестры лаборатории производится на основании выполнения должностных обязанностей, указаний заведующего отделением и главной медицинской сестры, а также замечаний по работе среднего и младшего персонала.

   Старшая медицинская сестра несет ответственность за некачественное и несвоевременное выполнение своих должностных обязанностей и указаний заведующего отделением, главной медицинской сестры больницы, некачественную работу подчиненного персонала.

  Виды персональной ответственности определяются в соответствии с действующим законодательством.

  Этический фактор имеет в медицине традиционно большое значение. Более восьмидесяти лет назад по аналогии с врачебной Клятвой Гиппократа была создана сестринская Клятва Флоренс Найтингейл.

  Когда в годы Второй мировой войны в практике нацистских врачей медицинская профессия подвергалась чудовищной фальсификации (преступные эксперименты на людях, насильственная стерилизация и эвтаназия и т.д.), возникшая в 1947 г. Всемирная медицинская ассоциация начала свою деятельность с принятия "Женевской декларации" - современного варианта "Клятвы Гиппократа".

  Этические кодексы в медицине выполняют несколько функций. Наряду с функциями - практически-регулятивной и педагогически-воспитательной - особо следует подчеркнуть функцию консолидации в рамках профессии. "Женевская декларация" не просто подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине, но и стала морально этической гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата.

  Разработка и принятие Ассоциацией медицинских сестер России Этического кодекса медицинской сестры подтверждает общую историческую закономерность, являясь важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основная цель которой утверждение автономии и самодостаточности этой профессии[29].

  "Этический кодекс медицинской сестры России" приобретает особую значимость в контексте истории отечественной медицины в ХХ в. С одной стороны, огромное множество медицинских сестер и врачей были в это время верны своему профессиональному долгу (например, в годы Великой Отечественной войны). С другой же стороны, нельзя забывать о следующих фактах. Еще в 20-е годы официальные руководители советского здравоохранения (в частности, Н.А.Семашко) трактовали профессиональную медицинскую этику как "буржуазный пережиток", были убеждены, что понятие как "врачебная тайна" для советской медицины в будущем отомрет. Аналогичное отношение в эти годы было и к понятию "медицинская сестра", которое предлагалось заменить понятиями "помврача", "замврача", "медтехник" и др.: "Само слово "сестра", да и еще "сестра милосердия", как понятие, включающее в себя нечто религиозное, монашеское, не соответствует задачам советского здравоохранения и типу медработника, который нам нужен..[30]"

  В несколько сглаженном виде такое отношение к профессиональной этике в нашем здравоохранении сохранялось в течение всего советского периода. "Присяга врача Советского Союза" была создана в 1971 г., то есть на 23 года позднее "Женевской декларации". К тому же, в их содержании имеются значительные, принципиальные различия. Например, в советской врачебной Присяге совсем отсутствует морально-этическая оценка искусственного аборта. Хотя все наши врачи в 70-80г.г. давали клятвенное обещание не разглашать конфиденциальную информацию о пациенте, на практике запись в листке нетрудоспособности названия заболевания была обязательной вплоть до 1993 г. Иначе говоря, в течение долгих лет в профессиональной среде советских медиков официально насаждался этический нигилизм. Принятие "Этического кодекса медицинской сестры России" - это и покаяние, и надежда возвращения полного морально-этического здоровья нашим медикам.

  "Этический кодекс медицинской сестры России" составлен с учетом новых идей, определивших в течение последних двух трех десятилетий содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медицинской сестры в частности. Прежде всего, Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей, определяют формулы морального долга медицинской сестры.

  Кодекс так же отразил начавшуюся в России реформу сестринского дела (в частности, требующую вовлечения медицинских сестер в самостоятельную научно-исследовательскую деятельность, без чего невозможно превращение сестринского дела в самостоятельную науку). По мере развития реформы именно этот аспект содержания Кодекса (в особенности связанный с автономией, независимостью сестринской профессии) будет требовать дополнений и уточнений. В Кодексе нашли отражение те особенности сегодняшней медицины, которые связаны с современным научно-техническим прогрессом, -упомянем хотя бы проблему риска, ятрогенных эффектов при многих применяемых в настоящее время медицинских вмешательствах.

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  ГЛАВА 2.  Исследование причин административно-правовых нарушений

   2.1. Административно правовые нарушения совершаемые медицинским персоналом. Анкетирование по вопросу правовой грамотности и знания законодательства

  В практической деятельности врача, так же, как и любого другого работника, могут встречаться различные ошибки и упущения, чаще всего связанные с несовершенством медицинских знаний, методов диагностики и лечения.

  Иногда такие упущения возникают при несоблюдении врачом необходимой осторожности в процессе работы или при халатном отношении к своим служебным обязанностям.

  Врачебные ошибки нередко приводят к жалобам больных или их родственников.

  Все многообразие нарушений и дефектов в профессиональной деятельности медицинских работников можно разделить на следующие группы[31]:

  - юридически необоснованные дела;

  - врачебные ошибки;

  - уголовно наказуемые неосторожные действия;

  - умышленные преступления.

  Таким образом, в практике медицинской деятельности существуют правонарушения.

  Правонарушение – родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.

  Любое правонарушение – неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями.

  В каждом правонарушении можно увидеть в том числе и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения»[32].

  Состав правонарушения – это не просто типичное, повторяющееся в каждом правонарушении. Юридическое значение учения о составе правонарушения заключается в том, что состав правонарушения – это определенная совокупность признаков, наличие которых является по суждению законодателя единственным основанием для привлечения лица к юридической ответственности.

  Таким образом, «состав правонарушения - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что совершено общественно вредоносное (или общественно опасное), противоправное[33], виновное деяние (действие или бездействие), запрещенное под угрозой применения установленных законом санкций».

  Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части:

  1) объект;

  2) объективная сторона;

  3) субъект;

  4) субъективная сторона.

  Объект правонарушения – это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите.

  Объективная сторона – это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

  Субъект правонарушения – это лицо, совершившее правонарушение.

  При осуществлении штрафной, карательной ответственности качества лица, совершившего правонарушение, учитываются как обстоятельства, влияющие на степень строгости наказания[34].

  Рядом составов правонарушений предусмотрен специальный субъект, который в нашем случае включает медицинских работников.

  Субъективная сторона – это психическая характеристика субъекта правонарушения. Законодатель в зависимости от специфики объекта посягательства, способа совершения правонарушения и иных факторов учитывает для целей квалификации деяния в субъективной стороне правонарушения вину и ее формы, цель и мотив.

  Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются и на видах правонарушений, которые совершаются субъектами медицинского права.

  Административным правонарушением по действующему законодательству признается посягающее на государственный или общественный порядок, государственную или общественную собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления противоправное, виновное действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность[35].

  К административным правонарушениям относятся проступки в области охраны труда и здоровья, окружающей среды, нарушения санитарно-гигиенических правил, правил, действующих на транспорте, нарушения общественного порядка.

  Источники, содержащие нормы, административной ответственности включают - Кодекс об административных правонарушениях, а так же нормы административного права и административно-правовые санкции содержатся также и в иных федеральных и региональных законах.

  Дисциплинарным проступком в медицинской деятельности называется нарушение трудовой, служебной дисциплины. Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает такие взыскания, как замечание, выговор, увольнение и другие. Дисциплинарная ответственность медицинских работников,  регулируется специальными законами, уставами, положениями.

  Гражданские правонарушения в медицинской деятельности – причинение вреда личности или имуществу гражданина, а также организации, заключение противозаконной сделки, неисполнение договорных обязательств, нарушение права собственности, ограниченных вещных прав, авторских прав и других гражданских прав.

  Гражданские правонарушения в медицинской деятельности влекут применение таких санкций, как возмещение вреда, принудительное восстановление нарушенного права и другие[36]. Базовым нормативным актом, регламентирующим вопросы гражданско-правовой ответственности, является Гражданский кодекс Российской Федерации.

  Преступления – это особая разновидность правонарушения, характеризующегося общественной опасностью, виновностью, противоправностью, посягательством на наиболее значимые объекты (блага) правовой охраны[37]. Номенклатура составов преступлений определена Уголовным кодексом Российской Федерации.

  Понятия права, правонарушения и санкции неразрывно связаны друг с другом по той причине, что одна из главных задач права – защита граждан, социальных групп, общества в целом от вредоносных и опасных деяний. Право потому и обеспечивается государственным принуждением, что его существование обусловлено наличием в медицинской деятельности конфликтов, противоречивых интересов, столкновений, для предупреждения и пресечения которых необходимо применение принудительных мер.

  Поэтому правовая система в области медицинской деятельности содержит определения правонарушений и санкций за их совершение.

  Применение мер государственного принуждения имеет свою историю, основано на сочетании целей и задач отдельных институтов права, а также принципов законодательного определения правонарушений и санкций за их совершение.

  К уголовной ответственности медицинские работники привлекаются при совершении умышленных преступлений, а также при неосторожных действиях, если эти действия повлекли за собой существенный вред государственным и общественным интересам либо причинили вред здоровью граждан[38]. В других случаях врачи могут привлекаться к административной или дисциплинарной ответственности.

  Преступлением считается лишь такое противоправное действие или бездействие, которое совершено умышленно или по неосторожности.

  Медицинские профессиональные преступления, как правило, характеризуются формой вины в виде косвенного умысла и неосторожности.

  Косвенный умысел характеризуется осознанием опасности совершаемых действий, предвидением возможности их наступления, не желанием, но сознательно допущением их наступления или к ним безразличным отношением[39].

  Преступления медицинских работников, как правило, совершаются неумышленно (без явного, намерения причинить повреждение здоровья пациенту), а по неосторожности.

  Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть (ст. 9 УК)[40].

  Уголовная ответственность в медицинской деятельности наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные.

  Как мы уже писали выше, медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по статьям УК о неосторожном убийстве, неосторожном тяжком или менее тяжком телесном повреждении, заведомом наставлении другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, незаконном производстве аборта, подмене или похищении ребенка, о неоказании помощи больному (гл. 3 УК) - Преступления против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности)[41].

  Кроме того, получение работником медицинского учреждения, не являющимся должностным лицом, путем вымогательства незаконного вознаграждения от гражданина за выполнение работы или оказание услуги в сфере медицинского обслуживания влечет ответственность по ст. 156 УК.

  Должностные лица медицинского учреждения несут уголовную ответственность за злоупотребление властью или служебным положением, халатность, получение взятки и другие должностные преступления в соответствии с нормами гл. 7 УК (Должностные преступления).

  Незаконное занятие целительством влечет административную ответственность, а в случаях, предусмотренных законодательством, - уголовную ответственность[42].

  Это положение Основ законодательства об охране здоровья граждан предполагает введение дополнительной нормы в УК, поскольку ст. 221 УК предусматривает уголовную ответственность лиц, занимающихся врачеванием как профессией и не имеющих надлежащего медицинского образования. Для целителей же медицинского образования не требуется.

  Статья 26 УК РФ дает характеристику преступления, совершенного по неосторожности.

  Преступление  в медицинской деятельности признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

  Преступление в медицинской деятельности признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

  Психическое отношение виновного в медицинском преступлении медицинского работника к содеянному характеризуется при неосторожности интеллектуальным и волевым элементами.

  Интеллектуальный элемент преступного легкомыслия медика характеризуется предвидением возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия)[43].

  Волевой элемент — самонадеянным расчетом на предотвращение этих последствий.

  От любых разновидностей умышленной и неосторожной вины следует отличать так называемый случай, т.е. невиновное причинение вреда.

  Статья 28 УК РФ дает понятие невиновного причинения вреда: «Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть[44]. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам».

     Под объектом правонарушения понимается определенная разновидность общественных отношений, урегулированных правом, на которое посягает правонарушение[45]. Иными словами, это нарушенное субъективное право граждан, со стороны медицинских работников.

      Объективную сторону образуют все те составные части противоправного деяния, которые характеризуют его с внешней стороны, с точки зрения его объективного проявления.

      Объективная сторона включает в себя:

      - само противоправное деяние,

      - причиненный им вред,

      - необходимую причинную связь между противоправным деянием и причиненным вредом.

      Факультативными элементами являются место, время, способ , обстановка совершения правонарушения, а также орудия правонарушения .

      Деяние - это акт человеческого поведения, выраженный в активном действии или пассивном бездействии. Для ряда составов правонарушений в медицинской деятельности  характерно то, что достаточно совершения противоправного деяния, даже в случае , если оно не повлекло вредных последствий[46]. Например, неоказание помощи больному. В таких случаях речь о причиненном вреде и причинной связи между ним и противоправным деянием не ведется.

      Объектом преступления в медицинской деятельности является жизнь и здоровье гражданина (потерпевшего), охраняемые Конституцией и всем комплексом законодательства России.

  Объективная сторона преступления в медицинской деятельности:

   во-первых, включает в себя обязательное наличие вредного результата медицинской услуги, вида, сущности и степени тяжести причиненного вреда,

  во-вторых, должны быть установлены дефекты оказания медицинской помощи – не соответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине обычаям (правилам, нормам, стандартам) применительно к данному случаю.

  в-третьих, необходимо наличие причинно-следственной связи меду этими дефектами помощи и неблагоприятными для пациента последствиями.

  Объективную сторону преступления в действиях врача помогает установить комиссионная судебно-медицинская экспертиза. К работе таких комиссий обязательно привлекаются врачи – клиницисты, имеющие большой практический опыт работы в той или иной области медицины[47]. Если экспертная комиссия установит прямую причинную связь какого-либо дефекта оказания медицинской помощи с наступившими неблагоприятными для пациента последствиями, то при наличии вины могут возникнуть условия для привлечения врача к уголовной ответственности.

      Медицинские преступления не во всех случаях в качестве непосредственного объекта имеют жизнь и здоровье человека, поскольку медицинская деятельность сложна, многогранна, затрагивает различные стороны общественных отношений[48].

      Общий признак, объединяющий рассматриваемые преступления,  это нарушение профессиональных обязанностей, повлекшее или могущее повлечь общественно опасные последствия.

      Наличие такого признака позволяет исследовать указанные преступные деяния в их совокупности, в определенной системе с тем, чтобы выявить их характерные черты, особенности субъективной стороны, пробелы уголовно-правовой регламентации и предложить меры по совершенствованию соответствующих уголовно-правовых норм.

      Вместе с тем, помещение всех преступлений в один раздел нецелесообразно

  Субъектом  преступления признается физическое вменяемое, достигшее  предусмотренного  законом возраста,  лицо, которое может не-сти ответственность по уголовному праву., т.е. субъектом преступления в медицинской деятельности выступает медицинский работник, обладающий определенными законом правами и обязанностями, а том числе, обязанный иметь соответствующий уровень профессиональных знаний и навыков, и чьи действия (или бездействие) повлекли неблагоприятные для пациента последствия[49].

  Законодатель выделил понятие специального субъекта. Это  лицо,  обладающее  конкретными особенностями в том числе к ним относятся и медицинские работники.

  Субъективная  сторона  преступления  отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного и психическое отношение  к  ним виновного.

  Субъективная сторона преступления в медицинской деятельности – это намерения и мотивы действия субъекта преступления, а также наличие в действиях врача вины в виде умысла или неосторожности.

  Наличие или отсутствие вины в действиях медицинского работника устанавливает суд.

  В подавляющем большинстве случаев, по так называемым врачебным делам, речь идет о неосторожной форме вины в виде преступного легкомыслия либо преступной небрежности, причем небрежность встречается гораздо чаще, чем легкомыслие.

  Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия[50].

  В Уголовном Кодексе присутствует норма о невиновном причинении вреда (ст. 28),  именуемая как случай или казус. В литературе указывается на 2 вида случаев,  когда лицо не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам  дела и не должно и не могло предвидеть этого,  и когда лицо предвидело возможность наступления общественно  опасных последствий, но в силу экстремальных условий или нервно-психических перегрузок физически не могло их предвидеть[51]. Именно невиновное причинение вреда, как юридическая категория, трактуется повсеместно медицинскими работниками как врачебная (медицинская ошибка).

  Для уяснения вопроса поднятого в этой главе рассмотрим объективные и субъективные стороны правонарушений наиболее типичных для сферы медицинской деятельности.

  В медицинской деятельности типичным является преступление квалифицируемое составом статьи 118 УК РФ, которая определяет ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей[52].

  Причинение смерти (тяжкого вреда) по неосторожности - результат грубой недисциплинированности, невнимательности, неосмотрительности виновного.

  Объектом рассматриваемого преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека.

  Объективная сторона преступления выражается в определенном действии или бездействии, нарушающем те или иные правила предосторожности и причиняющем в результате смерть (вред здоровью) другому человеку[53]. Смерть потерпевшего или вред его здоровью при этом должны находиться в причинной связи с деянием виновного.

  Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 109 УК РФ, характеризуется неосторожной виной в виде преступного легкомыслия (самонадеянности) или преступной небрежности.

  Статья 124 УК РФ вводит ответственность за «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью (тяжкого или средней тяжести) больного, а также если оно повлекло по неосторожности смерть больного»[54].

  Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (это неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т. п.). Под уважительными же причинами принято понимать непреодолимую силу (стихийное бедствие), крайнюю необходимость (например, должен был оказать помощь другому тяжелобольному), болезнь самого медицинского работника, отсутствие инструментов, лекарств и т. п. Ссылка медицинского работника на нерабочее время, на нахождение его в отпуске не считается уважительной причиной и соответственно не исключает уголовной ответственности[55].

  С субъективной стороны преступление совершается с прямым умыслом; виновный осознает, что не оказывает помощь больному, и желает уклониться от выполнения своих обязанностей, хотя имел возможность оказать такую помощь.

  Субъектом преступления являются медицинские работники, обязанные оказывать помощь больным. Это врачи, фельдшеры, медсестры, акушеры. Не имеет значения, работают эти лица или находятся на пенсии.

  Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела.

  Законом предусматриваются следующие уважительные причины[56]:

  1) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

  2) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;

  3) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному.

  В случае 3 суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи в случае, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем.

  Субъектом преступления может быть только должностное лицо: главный врач, начальник госпиталя, их заместители, заведующие отделениями, дежурный хирург, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.

  Под ненадлежащее осуществление должностных обязанностей подпадает необоснованный отказ в госпитализации, неправильная организация санитарного режима, трудового распорядка своих подчиненных и др. Халатность совершается только по неосторожности[57].

  Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может быть как полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличии обязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающие из служебного положения. Нельзя вменять в вину должностному лицу несовершение им действий, которые не входили в его обязанности. Ненадлежащим исполнением должностным лицом своих обязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение.

  Обязанности должностного лица определяются законами, подзаконными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением (контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления).

  Для привлечения к уголовной ответственности за халатность необходимо устанавливать:

  1) какие служебные права и обязанности были возложены на должностное лицо и какими нормативными документами они были определены;

  2) какие именно обязанности были не исполнены или исполнены ненадлежащим образом;

  3) повлекло ли это деяние существенное нарушение прав и законных интересов;

  4) имело ли должностное лицо реальную возможность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей[58].

  Субъектом преступления является только должностное лицо. С субъективной стороны халатность характеризуется неосторожной виной (преступным легкомыслием или преступной небрежностью).

  Известный ученый в области судебной медицины профессор В.Л. Попов в книге «Правовые основы медицинской деятельности» приводит следующие примеры халатности и врачебных ошибок, повлекших причинение вреда здоровью граждан, в медицинской деятельности из судебной практики (я привожу их в данной работе для удобства восприятия не в виде цитаты, но в свободном изложении):

  - недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований - больной поступает в приемное отделение с диагнозом аппендицит, достаточные обследования крови и температуры тела не проводятся, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита, смерть наступает на 7-е сутки;

  - небрежный уход и наблюдение за детьми - ребенку назначена тепловая процедура, врач подключил прибор в сеть с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III Б степени 10% поверхности тела и умер;

  - несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка - ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть наступила через сутки;

  - недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий - полостную операцию хирург проводил единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился; оставление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, в результате смерть или тяжкие последствия;

  - недостаточная организация лечебного процесса - больной шизофренией содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбросился из окна четвертого этажа и погиб;

  - несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил - не применили противостолбнячную сыворотку при ранениях, не выполнили пробу на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

  - небрежное применение лекарственных веществ - больного подключили к баллону с кислородом, в котором оказалась углекислота, исход - смерть;

  - небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации - здесь речь может идти об уголовной ответственности в виде халатности, если причинен существенный вред, заключающийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

  - невежество - огнестрельное сквозное, проникающее в брюшную полость ранение живота: хирург, не проводя лапаротомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть наступила через 3 суток от калового перитонита[59].

  Статья 292 УК РФ устанавливает ответственность за такое должностное преступление, как служебный подлог, то есть «внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности»[60].

  Предметом рассматриваемого преступления являются официальные, удостоверяющие определенные факты или события, имеющие юридическое значение, обладающие, по общему правилу, соответствующей формой и реквизитами (бланк, штамп, печать, входящий или исходящий номер, дата, наименование должности и подпись надлежащего должностного лица).

  Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

  Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности, с получением взятки (ст. 290. УК РФ). Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.

  Субъектом состава преступления получение взятки является должностное лицо, т.е. лицо, исполняющее обязанности дежурного врача, дежурного врача на дому, заведующего отделением и выше. Однако, если рядовой врач осуществляет функцию посредника в передаче взятки между пациентом и заведующим отделением, то в таких действиях состав преступления имеется.

  К уголовным преступлениям против здоровья населения и общественной безопасности относят: ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами; незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; надругательство над телами умерших[61].

  Незаконное распространение наркотических и психотропных веществ - острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные меры контроля и борьбы (Единая конвенция о наркотических веществах, 1961 г. Венская конвенция о психотропных веществах, 1971 г., и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других прогрессирующе нарастает.

  В соответствии со статьями 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность[62].

  Незаконным считается нарушение специальных правил и инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ.

  В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.

  Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека[63].

  Известно, что любая человеческая деятельность имеет оборотную сторону. В медицине такой стороной являются случаи неблагоприятных исходов в лечении пациентов. Действительно, при неблагоприятном исходе медицинского вмешательства речь идет о нарушении здоровья и потенциальной опасности жизни человека.

  Неблагоприятные исходы в медицинской практике ставят перед следователями целый ряд новых, первоначально казалось бы, не связанных с медициной, проблем. "Высшие блага каждого человека - жизнь и здоровье, являются объектом медицинской деятельности. И поэтому каждый случай неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а тем более осуществление умышленной деятельности, направленной во вред жизни и здоровью личности, не должны оставаться без реагирования". Здесь речь идет прежде всего о проблемах квалификации неблагоприятного исхода, аспектах вины, трудностях в определении механизмов и практических путей реализации возмещения вреда пациенту и др.

  В доступных литературных источниках правовой и медицинской направленности существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии[64] , либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения. В то же время в контексте правового освещения медицинской деятельности целесообразно ввести понятие дефектной работы врачей. По мнению автора, дефект оказания медицинской помощи - это некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного[65].

  Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные - начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение болезни и заканчивая неизлечимостью данной патологии сегодняшним арсеналом средств медицины. "Многочисленность этих факторов, существенные отличия их в отдельных случаях даже при одних и тех же заболеваниях, трудности дифференцирования на объективные и субъективные, сложность выделения основной причины неблагоприятного исхода приводят к тому, что правильная медицинская и юридическая оценка неблагоприятного исхода болезни в каждом конкретном случае обычно вызывает значительные затруднения". Действительно, крайне трудно определить меру ответственности врача за случившийся неблагоприятный исход. Проявлением этого явилось внедрение в практику разбирательств подобных случаев в хирургии принципа:" Post hoc - ergo ter hoc" ( "После этого - значит вследствие этого")[66]. Иными словами, во всех случаях смертельных исходов, последовавших вскоре после операции, последняя рассматривалась в качестве причины смерти, а врач, проводивший ее - как непосредственный виновник происшедшего. Основное качество такого подхода - императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся горем родственников. Их отношение с общечеловеческих позиций безусловно объяснимо, но в то же время объективным такой подход назвать нельзя.

  Необходимо заметить, что согласно статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются: недостаточная квалификация медицинских работников - 24, 7%; неполноценное обследование больных - 14,7%; невнимательное отношение к больному - 14,1%; недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%; недооценка тяжести состояния больного - 2,6%. А медицинские специальности, при которых наиболее часто встречается ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей - это хирургия и акушерство - гинекология[67]. Такие данные необходимо учитывать как с точки зрения расследования, так и в связи с необходимостью внедрения в нашей стране основ страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

  В основу классификации действий медицинских работников, связанных с неблагоприятными последствиями, положены различные критерии. "Отсутствие медицинского кодекса и других норм медицинского законодательства в нашей стране затрудняет объективную оценку неблагоприятного исхода в медицинской практике, часто способствуя разрастанию конфликта, нередко с вовлечением в него правоохранительных органов"[68]. В этой связи рядом исследователей предприняты попытки устранения данного недостатка. Так, В. Гуляев и соавторами. предлагают выделять пять групп дефектов оказания медицинской помощи[69]:

  1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.);

  2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.);

  3) дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.);

  4) дефекты, не связанные с нарушениями и ошибками со стороны медицинских работников (симуляция, позднее обращение самого больного и др.);

  5) прочие дефекты.

  Анализируя подобный подход, следует отметить, что эта классификация подходит для нужд медицинской практики, однако в целях правового исследования необходим, как представляется, иной подход. Более приемлемой выглядит та классификация дефектов, которая учитывает как причины неблагоприятных исходов, так и аспекты ответственности медицинских работников. И.Ф. Огарков, изучая и анализируя экспертные материалы и решения судебно - следственных органов по обвинению врачей в упущениях, предложил следующим образом классифицировать дефекты в деятельности медицинских работников[70]:

  - Умышленные преступления медицинских работников;

  - Неосторожные действия медицинских работников;

  - Врачебные ошибки;

  - Несчастные случаи.

  В первые две группы автор объединил преступления, предусмотренные уголовным законодательством в качестве общественно - опасных деяний, прямо запрещенных законом. Врачебная ошибка автором квалифицируется как добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения к своим обязанностям. Под несчастными случаями в медицинской практике здесь подразумеваются действия врачей, "когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий"[71].

  На основании представленной классификации в дальнейшем рядом юристов и судебно - медицинских экспертов были высказаны различные предложения о делении неблагоприятных исходов в деятельности врачей. Общим объединяющим моментом таких подходов была связь с классификацией И.Ф. Огаркова.

  Учитывая цель работы, необходимость комплексного правового анализа дефектов оказания медицинской помощи, принимая во внимание существующие подходы, целесообразно предложить следующий вариант правовой классификации дефектов оказания медицинской помощи:

  1) врачебные ошибки;

  2) несчастные случаи;

  3) профессиональные преступления.

  При этом, оценивая дефекты лечения (диагностики), в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания данной помощи. Руководствоваться необходимо прежде всего положениями нормативно - правовых актов, а также сугубо медицинскими канонами, принятыми в практике работы врачей (стандартами оказания медицинской помощи). Здесь особая роль принадлежит судебно - медицинской экспертизе. С правовой точки зрения представляется, что "основным критерием юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействий) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения"[72]. Характерно, и это представляется важным при расследовании дефектов оказания медицинской помощи, что основные принципиальные решения в медицине принимаются коллегиально, однако ответственность в случаях неудач индивидуализируется и лежит на лечащем враче.

  В настоящее время отсутствуют единые принципы правовой квалификации неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Это требует согласованной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики. "Создавшееся положение при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике (вреда здоровью, причиненного вследствие оказания медицинской помощи) не может удовлетворять запросы как практического здравоохранения, так и правоохранительных органов, тем более что в условиях медицинского страхования проблема требует решения не только медицинских и правовых задач, но и задач социального, финансового, морально - этического и медико - психологического характера"[73]. Положение, при котором дефекты медицины скрывались в недрах системы здравоохранения, уходит - сегодня каждый человек имеет право обжаловать действия тех или иных должностных лиц здравоохранения или непосредственно подать исковое заявление в суд.

  Важный фактор - наличие причинно - следственной связи между действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента. Когда завершена диагностика патологического состояния, больному предлагается тот или иной вариант лечения. В случае неблагоприятного исхода лечения необходимо отдельно учитывать состояние здоровья пациента до медицинского вмешательства (исходное состояние) и после лечения. Это необходимо с целью выяснения причинно - следственной связи между действиями медика и наступившим исходом, а также для решения вопроса об ответственности врача. Высказывается предположение, "что в случае поступления в стационар по поводу травмы или болезни и последующего ухудшения состояния здоровья (приводящего к утяжелению оценки тяжести вреда здоровью), связанного с дефектом оказания медицинской помощи, всегда устанавливается истинная суммарная тяжесть вреда здоровью с указанием причины и времени ухудшения состояния здоровья. Вместе с тем, вред здоровью, причиненный только травмой (до лечения), следует определять отдельно"[74].

  В настоящее время договорные отношения, предполагающиеся в качестве правоотношений между лечебным учреждением и пациентом, предопределяют характер отношения к причинно - следственной связи. "Ответственность лечебного учреждения наступает при установлении причинной связи между противоправным виновным действием (бездействием) учреждения и повреждением здоровья пациента (наступлением смерти). Это значит, что при рассмотрении дела в суде должно быть установлено, что причиной вреда является именно неправильные действия медицинского персонала"[75]. Налицо потребность разработки медико - правовых стандартов оказания медицинской помощи, внедрение которых в практику медицины позволит более продуманно подходить к вопросам квалификации дефектов оказания медицинской помощи.

  Есть необходимость более пристального рассмотрения и возможной адаптации зарубежного опыта правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи.

  В целях определения конкретного вида дефекта оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия объективных или субъективных обстоятельств, есть необходимость проведения экспертизы неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Как правило, основная роль здесь принадлежит судебно - медицинским экспертизам, одной из ключевых задач проведения которых является исследование неблагоприятных исходов. В настоящее время производство судебно - медицинских экспертиз регламентируется Приказом Минздрава N 407 от 10.12.1996 г. Проведение данных исследований представляет собой непростую и одновременно важную задачу. Ключевым фактором является обязательность ее проведения, в этой связи судебно - медицинская экспертиза осуществляется во всех случаях возникновения врачебных дел и производится при условии получения председателем экспертной комиссии из органов расследования или суда всех необходимых материалов дела и соответствующего постановления[76]. В подобных случаях назначается проведение комиссионной судебно - медицинской экспертизы. Условием ее проведения является участие нескольких врачей одной или разных специальностей (в зависимости от конкретного неблагоприятного исхода). Показательным примером является проведение экспертизы при неблагоприятных исходах трансплантации органов и тканей, когда в состав комиссии входят представители разных медицинских специальностей[77]. Эксперты образуют комиссию, все члены которой обладают равными правами. При экспертном исследовании врачебных дел по поводу неблагоприятных исходов в медицинской практике эксперты руководствуются основными документами, определяющими работу судебно - медицинской экспертизы.

  Общая последовательность действий при разборе подобных дел представляется в следующем виде:

  1. Направление следователем постановления на проведение судебно - медицинской экспертизы по поводу неблагоприятного исхода медицинского вмешательства;

  2. Рассмотрение комиссией достаточности и качества представленных материалов и вопросов, подлежащих экспертному решению;

  3. Составление плана проведения экспертизы;

  4. Собственно исследование объектов экспертизы;

  5. Составление экспертного заключения.

  Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют, что "наметилась тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз для решения вопроса о правильности оказания медицинской помощи по гражданским искам в связи с нарушениями прав потребителя, где истцами являются пациенты, а ответчиками - лечебные учреждения, в которых им оказывали медицинскую помощь"[78]. Это является дополнительным свидетельством важности экспертизы и определения вида дефекта оказания медицинской помощи. Ведь, в конечном итоге, речь может идти о необходимости возмещения ущерба и компенсации вреда, нанесенного в результате оказания медицинской помощи. Особенно такая тенденция показательна в случае частных лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей, где участились "случаи обращения граждан в правоохранительные органы с жалобами на ненадлежащее оказание им медицинской помощи"[79].

  Существующая и в настоящее время дискуссия относительно того, вправе ли врачи сами оценивать деятельность своих коллег, обуславливает необходимость отметить следующее обстоятельство. "Непрофессиональную деятельность можно проверять, но лучше врачей никто не может этого сделать"[80]. Правомерность или незаконность деяний оценивают юристы, в то время как роль врачей вообще и судебно - медицинских экспертов в частности заключается в определении причин неблагоприятного исхода вмешательства, соотнесения действий врачей с принятыми в медицине правилами и методами лечения и пр. Безусловно, следователь может не обладать специальными познаниями в медицине, что затруднит для него формулировку задаваемых вопросов. В этой связи предполагается возможность консультирования со стороны председателя экспертной комиссии. Содержание подобных вопросов должно варьировать в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Однако общие направления, которые, как представляется автору, должны при этом присутствовать - следующие:

  - Причина смерти или неблагоприятного исхода;

  - Наличие или отсутствие упущений в действиях врача;

  - Конкретные причины неправильных действий медицинского работника;

  - Была ли возможность у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий;

  - Возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения;

  - Наличие причинно - следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями врача;

  - Имеются ли нарушения в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

  По мнению Н. Григорьева, "вопросы, поставленные эксперту, должны обсуждаться всеми участниками процесса, окончательное решение по ним принимается с учетом интересов дела" [81]. Если по поводу интересов дела речь идет о необходимости полного, всестороннего и объективного исследования, то с точкой зрения автора необходимо согласиться. Представляется правильным, что "привлекаемый к ответственности врач с согласия следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы...". Это будет проявлением законности и здесь может быть предусмотрено участие защитника. Формирование адвокатуры, специализирующейся на врачебных делах, в настоящее время - одна из перспективных областей развития медицинского права в стране.

  Результатом экспертного исследования врачебного дела по поводу дефекта оказания медицинской помощи является заключение. Содержание заключения предусматривает наличие трех частей: вводной, исследовательской и выводов. Особенности медицинской деятельности определяют трудности медико - юридической оценки неблагоприятных исходов лечения по делам о привлечении к ответственности врачей за профессиональные правонарушения. Внедрение страховой медицины потенциально значительно увеличит количество разбираемых подобных дел и необходимость учитывания наряду с физическим, также и морального компонента вреда пациенту[82]. Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы. Здесь должны содержаться мотивированные ответы на вопросы, поставленные следователем. Очевидно, что ключевым должен быть вопрос о правильности действий медицинского работника. При этом выводы должны представлять собой логически оправданную последовательность ответов. Следует согласиться с Ю. Сергеевым, утверждающим, что "заключение судебно - медицинской комиссии по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников представляет собой результат коллективного, всестороннего, тщательного и объективного исследования..., произведенного на основе специальных познаний экспертов и оцененного ими на основании внутреннего убеждения"

  Профессиональные правонарушения характеризует:

  недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному);

  незаконное врачевание, в том числе применение несоответствующих методов лечения, врачевание по специальности, по которой врач не имеет сертификата;

  халатное отношение к профессиональным обязанностям.

  В случае совершения профессиональных правонарушений возможно привлечь отдельных медицинских работников или ЛПУ к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной). К административной и дисциплинарной ответственности врача привлекают должностные лица и комиссии и лица, являющиеся начальниками по службе (на работе) на основании должностных инструкций. Обычно при легких телесных повреждениях наступает только дисциплинарная ответственность, а при наличии морального вреда и гражданская (имущественная). При тяжких и средней тяжести последствиях для здоровья наступает уголовная ответственность для причинителя и гражданская (имущественная) ответственность (легкий вред здоровью, как правило, не подлежит конкретной денежной оценки, т.к. не предполагает нетрудоспособность (компенсацию утраченного заработка) и дополнительные расходы на восстановление здоровья). Материальные (гражданские) последствия наступают для работодателя врача - больницы Частнопрактикующие врачи будут возмещать ущерб (нести гражданскую ответственность) самостоятельно, так как осуществляют свою профессиональную деятельность на <собственный страх и риск>.

  Анкетирование (от франц. enquete, буквально — расследование), одно из основных технических средств конкретного социального исследования; применяется в социологических, социально-психологических, экономических, демографических и других исследованиях. В процессе анкетирования каждому лицу из группы, выбранной для анкетирования, предлагается ответить письменно на вопросы, поставленные в форме опросного листа — анкеты.

  По форме вопросы разделяются на открытые (свободный ответ, например: «Что вы думаете делать после службы в армии?») и закрытые — ответ заключается в выборе из нескольких предлагаемых в анкете утверждений. Открытые вопросы дают более глубокие сведения, но при большом числе анкет приводят к значительным трудностям в обработке в связи с нестандартностью ответов. Ответы на вопросы носят, как правило, анонимный характер.

  Основные правила построения анкеты:

  ·   логическая последовательность тем, затрагиваемых вопросами;

  ·   интерес респондента должен расти от вопроса к вопросу;

  ·   отсутствие слишком сложных или интимных вопросов;

  ·   соответствие формулировки вопросов образовательному уровню опрашиваемой группы;

  ·   в закрытых вопросах должны быть предусмотрены все возможные варианты ответов;

  ·   общее количество вопросов не должно быть слишком большим — анкетирование не должно утомлять или раздражать респондента.

  Анкетирование может проводиться 3 способами: анкета заполняется в присутствии интервьюера индивидуально; групповое заполнение в присутствии интервьюера; опрашиваемые самостоятельно заполняют и для сохранения анонимности одновременно сдают анкеты; «почтовое» анкетирование, когда анкета раздаётся или рассылается на дом, а затем опрошенным возвращается по почте. С целью повышения эффективности опроса перед массовым анкетирование, как правило, проводятся пробные опросы (50—100 анкет) для выбраковки неудачных («неработающих») вопросов.

  Обычно анкета состоит из нескольких частей:

  1) преамбулы (вводной части), в которой указывается, кто проводит опрос, с какой целью, дается инструкция по заполнению анкеты и её возврату, гарантия анонимности и высказывается благодарность за ответы;

  2) паспортички (демографической части), содержащей вопросы по со-циально-демографической характеристике респондентов. Иногда эти вопросы помещают в конце анкеты;

  3) контактных вопросов, позволяющих заинтересовать респондента и ввести его в изучаемую проблему;

  4) основных вопросов, с помощью которых собирают ту информацию, ради которой проводят исследование;

  5) заключительных вопросов, предоставляющих возможность опрашиваемому свободно высказаться по теме исследования

  Помимо перечисленных в анкету могут быть включены контрольные вопросы и вопросы-фильтры. Первые применяются для проверки правдивости ответов, а также для уточнения и дополнения сведений, получаемых из ответов на основные вопросы. Вторые предназначены для проверки того, относится ли респондент к группе людей, подлежащих опросу, компетентен ли он.

  Имеет значение порядок расположения вопросов. Они должны располагаться в логической последовательности. Социологи рекомендуют вначале анкеты ставить простые вопросы, в середине – сложные, трудные, деликатные. Затем сложность вопросов убывает. В анкете не должно быть ненужных или наводящих вопросов.

  Следует продумать содержание, форму и порядок не только вопросов, но и ответов на них. В зависимости от формы ответов различают вопросы закрытые, открытые и полузакрытые. Закрытые вопросы бывают:

  а) с альтернативными ответами типа «да – нет» (иногда с добавлением«не знаю»);

  б) с шкальными ответами, например, для оценки интенсивности какого-либо явления в баллах;

  в) с ответами-меню, из списка которых можно выбрать один или несколько ответов.

  Открытые вопросы не содержат ответов, и респондент может дать любой ответ, какой пожелает.

  Полузакрытые вопросы имеют неполный перечень ответов, и опрашиваемый может ответить на них в строке «другое (иное)».

  Для проверки правильности составления анкеты проводится пробный (пилотный) опрос. Он состоит в том, что анкета размножается в небольшом количестве и распространяется среди специально подобранных типичных респондентов. Если окажется, что, например, многие отказались ответить на вопросы анкеты либо среди опрошенных большой процент ответивших«не знаю (затрудняюсь ответить)» или вообще отсутствуют ответы на вопросы, то придется пересмотреть формулировки этих вопросов и ответов либо исключить их.

  
  

  2.2 Определение причин совершения правовых нарушений. Выборка и сбор данных. Анализ полученных данных

    Вопиющая правовая безграмотность практических докторов в вопросах современного законодательства приводит к произвольной трактовке многих юридических фактов, ежедневно встречающихся в их профессиональной деятельности, к грубым нарушениям прав пациентов, и, следовательно, к очевидной, с позиций суда, виновности врачей в случаях предъявления судебных исков пациентами. С позиций гражданского законодательства вина врача и медицинского учреждения предполагается изначально. Это закреплено в принципе генерального деликта. Данный принцип означает, что вина медицинского учреждения, в котором произошло осложнение или не достигнут, ожидаемый пациентом, результат лечения, предполагается изначально - презумируется. Бремя доказывания своей невиновности возлагается на лечебное учреждение, и если это не будет сделано грамотно ответчиком (ЛПУ), то его вина считается установленной. Кроме этого, Гражданский кодекс РФ в статье 1095 устанавливает материальную ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие любых недостатков услуги, независимо от наличия вины исполнителя[83].

     Отсутствие, в действующем законодательстве, чётких правил определения качества медицинской помощи, врачебной ошибки вносит дополнительные трудности в процесс доказывания невиновности врача. Направленность закона на защиту интересов пациентов - потребителей медицинских услуг, юридически обоснована, поскольку, пациенту доказать наличие нарушений, допущенных при его лечении, гораздо сложнее, чем медицинскому учреждению свою невиновность[84]. Законодатель справедливо предполагает, что для своей защиты лечебные учреждения могут прибегать к услугам юристов, специализирующихся в вопросах медицинского права. Как дела обстоят на самом деле судить Вам, уважаемые коллеги. Уголовная ответственность.

     Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком), как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей перед конкретным пациентом (истцом).

     Уголовная ответственность всегда строго индивидуальна, наступает только в случаях, предусмотренных законом, за те преступления, которые прямо перечислены в статьях Уголовного кодекса. Её несёт только вменяемое физическое лицо (ст.17 УК РФ). Наступает уголовная ответственность за совершение преступления. Уголовный Кодекс определяет преступление, как виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания. Раскроем некоторые из этих понятий[85].

     Виновность означает, что преступление совершается осознанно. Виновным может быть признано лицо, совершившее преступление, как умышлено, так и по неосторожности. Виновность лица в совершении того или иного преступления, и меру его ответственности устанавливает суд.

     Общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законодательством, в нашем случае - здоровью и жизни пациента.

     Ущерб может быть результатом, как действия, так и бездействия.

     Следовательно, виновным может быть, как, врач, оказавший медицинскую помощь, так, и врач, отказавшийся её предоставить. Важный элемент преступления умысел, прямой или косвенный. При прямом умысле преступник сознает общественную опасность своего деяния, предвидит его общественно опасные последствия и желает их наступления. К профессиональной деятельности врача преступления с прямым умыслом не относятся[86]. Желание наступления общественно опасных последствий при оказании медицинской помощи в виде причинения смерти или вреда здоровью человека, исключает даже саму возможность исполнения в процессе его реализации гуманных обязанностей медицинского работника.

     Профессиональные преступления в медицине чаще характеризуются формой вины в виде косвенного умысла и неосторожности. Косвенный умысел характеризуется осознанием опасности совершаемых действий, предвидением возможности их наступления, не желанием, но сознательно допущением их наступления или к ним безразличным отношением.

     Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

     Если в действиях медработника не существовало ни косвенного, ни тем более прямого умысла, но вред все-таки был причинен, то в данном случае признается невиновное причинение вреда.[87]. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. В медицине это называется несчастным случаем. Его нельзя предвидеть и нет возможности предотвратить при условии добросовестного выполнении медиком своих профессиональных обязанностей.

     Рассмотрим одно из наиболее тяжких с точки зрения любого человека, но достаточно трудно доказуемое врачебное преступление, предусмотренное статьей 124 УК РФ "Неоказание помощи больному" В тексте статьи прямо указывается, что медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь гражданам, обратившимся в лечебное учреждение независимо от его ведомственной принадлежности и статуса, при вызове врача на домой[88].

     Объект преступления - здоровье человека. Это может быть любое заболевшее лицо. Объективная сторона выражается в бездействии лица, в чьи обязанности входит оказание этой помощи без уважительных причин.

     Медработник вправе отказаться от оказания помощи в случаях:

     - болезни, препятствующей оказанию помощи;

     - отсутствия соответствующего технического обеспечения (лекарства, инструменты, оборудование, транспорт);

     - наличия крайней необходимости (оказание помощи в это же время другому тяжело пострадавшему или больному);

     - отсутствия у врача необходимых навыков (неправомочно обвинять терапевта в отказе оказания хирургической или стоматологической помощи, даже при наличии необходимого оборудования);

     - нахождения в трудовом отпуске, поскольку в соответствии со ст. 37 Конституции РФ и Трудовым кодексом РФ труд свободен, принудительный труд запрещен и каждому работнику гарантируется право на отдых;

     - угрозы жизни и здоровью врача, когда риск, связанный с оказанием помощи, выходит за пределы обычного профессионального риска (оказание помощи в горящем здании).

     Уголовная ответственность по этой статье предусмотрена в случае наступления тяжкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего.

     Растет правосознание граждан, увеличивается число обращений пациентов в суды. Этому способствуют особенности действующего законодательства, о чем говорилось выше, рост информированности пациентов о своих правах и обязанностях медицинских работников, большое количество профессиональных и общественных организаций, помогающих юридически грамотно отстаивать пациентам свои права[89].

     К сожалению, как и прежде, руководители медицинских учреждений обращаются к помощи юриста только по факту вызова в суд[90]. Но для эффективной юридической защиты врача недостаточно время от времени приглашать на судебный процесс адвоката общей практики.

     Необходимо что бы врач оценивал свою профессиональную деятельность не только законами медицины, но и просто Законами. Необходимо донести до каждого врача основные юридические понятия, касающиеся его профессии, а в случаях судебного разбирательства привлекать юристов, имеющих второе, медицинское образование.

     Для полноценной юридической защиты врача необходимо внедрение в каждом ЛПУ следующих постоянных направлений работы:

     - курация ЛПУ юристами, специализирующимися в области медицинского права;

     - регулярное последипломное образование врачей по медико-юридическим вопросам;

     - страхование профессиональных рисков.

     Для этого можно напрямую заключать договоры со специализированной медико-юридической организацией, имеющий опыт судебной защиты, как пациентов, так и медицинских работников.

  Теоретический аспект позволяет установить значение врачебных ошибок в медицинской профессии, а также указать основные пути снижения их числа; юридический — подразумевает правовое определение понятий "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка", а также их место в системе уголовного и гражданско-правового регулирования[91]. Практический анализ указывает на роль рассматриваемых явлений в повседневной деятельности врача.

  Теоретические споры вокруг понятия "врачебная ошибка" ведутся до сих пор. К сожалению, в обществе весьма распространено представление о том, что каждая врачебная ошибка и связанные с ней осложнения — это криминал, что в корне неверно В то же время многие ученые считают, что врачебная ошибка — это непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий[92].

  Одно из наиболее распространенных определений понятия врачебная ошибка основывается на мнении И.В.Давыдовского. Так, он определил ее как добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества.

  При анализе этого определения возникает вопрос о его практической значимости. Если оно преследует цель профессиональной оценки деятельности врача, то под него можно подвести значительную часть повседневной медицинской работы, как имеющей негативные последствия, так и не имеющей таковых. Если говорить об ответственности, то нельзя исходить только из того, заблуждался ли врач, поскольку основное условие наступления ответственности — наличие общественно опасных последствий. В данном случае необходимо согласиться с мнением некоторых авторов, которые считают, что любое добросовестное или недобросовестное заблуждение само по себе не причинит вреда здоровью человека лишь до тех пор, пока оно не приведет к ошибочным действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия.

  Заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий, не являясь само по себе таким действием. Поэтому врачебная ошибка должна рассматриваться не как заблуждение, а как неоправданное (неправильное, ошибочное) действие врача или его бездействие.

  Еще один распространенный подход к определению данного понятия основан на мнении Р.Ригельмана, подразумевающего под врачебной ошибкой нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни.

  Введение в структуру понятия о врачебной ошибке таких определений, как "халатность", "невнимательность", "медицинское невежество", "неведение" и "недомыслие" ставит вопрос о необходимости их корреляции с такими юридическими терминами, как "неосторожность", "легкомыслие" и "небрежность", указывающими на наличие вины. Если подразумевается совпадение этих понятий, то И.В.Давыдовский называет врачебной ошибкой невиновные действия врача, а позиция Р.Ригельмана направлена на его виновность.

  Сопоставляя термины "врачебная ошибка" и "профессиональная ошибка", следует отметить, что в случае профессиональных ошибок среднего медицинского персонала или фармацевтических работников, по-видимому, можно употребить термин "медицинская ошибка". Врачебная ошибка близка к "медицинской ошибке", однако выделяется в самостоятельное Явление. Медицинская ошибка входит в понятие «профессиональная ошибка», которое охватывает все виды профессиональной деятельности.

  Таким образом, "врачебная ошибка" — это разновидность профессиональных ошибок. Это понятие используется в медицинской профессии и относится к отрицательным последствиям деятельности врачей[93]. Юридическая и научная неопределенность данного понятия говорит о том, что оно представляет собой тонкую материю философского отношения к медицине и к возможностям человека в лечении заболеваний.

  В гражданском и уголовном праве термин "врачебная ошибка" не встречается, что означает безразличное отношение к наличию или отсутствию врачебной ошибки при судебном разбирательстве[94]. Для установления уголовной или гражданской ответственности во внимание принимаются другие факторы, что обусловливает необходимость их использования в определении врачебной ошибки либо выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.

  Рассмотрение понятий дефект медицинской помощи и врачебная ошибка в системе уголовного и гражданско-правового регулирования ставит вопрос о необходимости корреляции таких часто применяемых понятий, как "правильное (неправильное) лечение больного", "неблагоприятный исход", "нежелательные результаты оказания медицинской помощи", "ненадлежащее оказание медицинской помощи", "ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей", "врачебная ошибка", "ошибки врача", "дефект медицинской помощи", с юридическими терминами "вред", "негативные последствия", "вина", "виновное причинение вреда", "невиновное причинение вреда", "противоправность действия", "вред, причиненный противоправным действием", "вред, причиненный правомерным действием".

  Врачебная ошибка или дефект медицинской помощи приобретают реальное проявление и юридическое значение в случае причинения вреда пациенту. Вред (негативные последствия) — это умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека.

  Ошибочные действия врача, не имеющие отрицательных последствий, можно расценивать как нарушение методики лечения. Правильность методики определяется на основании мнения большинства или влияния той или иной врачебной школы. Одна врачебная школа может успешно применять свои методики лечения, а другая — считать их ошибочными. Кроме того, не признанные на каком-то этапе развития общества методики лечения со временем могут стать общепринятыми, и наоборот.[95] Это связано с постоянным развитием медицины. Вот почему основой для юридической квалификации врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи должно быть причинение вреда.

  Юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Из медицинской терминологии наиболее близки к этим юридическим терминам, на наш взгляд, понятия "нежелательный результат оказания медицинской помощи" и "неблагоприятный исход"[96].

  Нежелательные результаты оказания медицинской помощи могут возникнуть по вине медицинского работника или при отсутствии его вины. Вина в уголовном праве — внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и предусмотрительности могло быть предотвращено.

  Наиболее правильной, на наш взгляд, является классификация М.Н.Малеиной, различающей противоправные виновные деяния медицинских учреждений и работников и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из указанных деяний, по ее мнению, следует квалифицировать как правонарушение, являющееся основанием юридической ответственности (дисциплинарной, гражданско-правовой, уголовной), а второе — это случай, при котором отсутствует вина, и следовательно, ответственность[97]. Таким образом, понятие "дефект медицинской помощи" объединяется с понятием "правонарушение". Близкое к этому понятие — "ненадлежащее оказание медицинской помощи". Однако, на наш взгляд, не следует объединять противоправность деяния и виновность, как объединяет М.Н.Малеина.

  Противоправность действия (бездействия) медицинских учреждений (работников) — это нарушение нормы закона или иного нормативного акта (приказов, инструкций), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора. Вместе с тем во всей существующей на сегодняшний день литературе при решении вопроса о противоправности не ограничиваются оценкой соответствия действий медицинского работника требованиям нормативно-правовых документов. Противоправными в области медицинских отношений являются также нарушения сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, журнальных статьях и т.д.), так и в неписанных традициях медицинской деятельности[98].

  Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени общественной опасности его действий. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым понятием, и факт его наличия будет иметь соответствующее юридическое значение при установлении меры наказания.

  Мы рассматриваем только неосторожное причинение вреда жизни и здоровью пациента. Преступления, совершенные медицинскими работниками, или умышленное причинение вреда жизни и здоровью необходимо выделить в отдельную категорию правонарушений в классификации дефектов медицинской помощи ввиду их особой общественной значимости[99].

  Обобщая изложенное, можно сказать, что вред (негативные последствия, неблагоприятный исход) может быть следствием, во-первых, обычного прогрессирования заболевания (тогда не будет причинно-следственной связи между вредом и действиями медицинского работника); во-вторых, невиновного причинения вреда (случая, врачебной ошибки); в-третьих, виновного причинения вреда (правонарушения, дефекта медицинской помощи, ненадлежащего оказания медицинской помощи).

  Целью нашего исследования было выявить примерную степень юридической грамотности медицинских работников по общим и специальным правовым понятиям

  Было проведено анкетирование среди медицинских работников младшего и среднего звена по вопросам знания законодательства. К сожалению кафедра общественного здоровья, организации здравоохранения и медицинской информатики, где дают основы медицинского законодательства проходят существует не в каждом учебном заведении. Да и к правовому образованию медицинских работников относятся наиболее халатно в силу кажущейся его ненадобности.  Однако, некоторые основные моменты обязательных, на наш взгляд, знаний были включены в вопросы анкеты.

  В анкете имеется блок, состоящий из нескольких вопросов, посвященных описанию намерениям получить второе высшее или повысить свое средне- специальное образование. В результате анкетирования выяснилось, что 17,30% медицинских работников уже имели преимущественно медицинское средне- специальное образование, В настоящее время 3,84% медицинских работников получают высшее экономическое образование. Что касается планов на будущее, то 59,61% медицинских работников имеют желание получить преимущественно юридическое или экономическое образование (один молодой человек желает получить психологическое образование и одна девушка - закончить факультет иностранных языков).

  На поставленный вопрос о необходимости юридической грамотности современного российского врача утвердительно ответили 99,36% и лишь 0,64% ( ответил отрицательно.

  Основной закон в области здравоохранения, которым пользуются все без исключения специалисты-медики - это "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Нас интересовало, знают ли медицинские работники о существовании этого закона и, если да, то знакомы ли они с его содержанием. Оказалось, что 75,00% опрошенных знают о его существовании, но лишь 10,25% знакомы с его содержанием. Далее, мы просили отметить, знают ли анкетируемые о существовании других нормативных актах в области здравоохранения. Результат оказался следующим: 100% (156 чел.) оппонентов не смогли вспомнить ни одного Федерального Закона или прочих нормативных актов.

  В нашей анкете предусмотрен блок из трех вопросов, обрисовывающих картину специальных медико-юридических знаний. На первый вопрос этого блока о том, предусматривает ли понятите ятрогении юридическую ответственность, или нет, большинство - 76,92% медицинских работников ответили не верно (предусматривает) . На второй вопрос, о том, кому можно сообщать сведения о тяжелой (неизлечимой) болезни пациента без его согласия, большинство анкетированных выбрало вариант «ближайшим родственникам» - 62,30%  и лишь 25,00% ответили правильно - врачу-консультанту. Предлагались еще варианты ответа «руководителю учреждения, в котором работает пациент» и «всем перечисленным лицам». Последние два варианта выбрало по одному человеку. На третий вопрос, о том, с применением статей какого кодекса рассматривается в суде увольнение беременной женщины, большинство - 94,23% ответило правильно (статьи Гражданского Кодекса). На предложенный вариант «статьи Уголовного кодекса» ответили 5,76% соответственно.

  Из вышеприведенных результатов можно сделать заключение, что, к сожалению, медицинские работники младшего и среднего звена не имеют в большинстве своем достаточного представления о юридической стороне врачевания, той стороне, знание которой необходимо как для общего образования, так и для будущей профессиональной деятельности. Основываясь на этом заключении, можно рекомендовать проведение ознакомительного семинара по медицинскому законодательству, а так же включить курс правового регулирования медицинской деятельность в ежегодные курсы по повышению квалификации медицинского работника

  
  

  2.3 Ответственность за совершение административно-правовых нарушений совершаемых медицинских персоналом

  Юридическая ответственность – одна из форм социальной ответственности. Сущность социальной ответственности состоит в обязанности индивида выполнять требования, предъявляемые к нему обществом, государством, людьми[100].

  Юридическая ответственность традиционно разрабатывалась в правовой науке как ответственность ретроспективная, то есть она напрямую связывается с противоправным поведением.

  По отношению к субъектам права в медицинской деятельности юридическая ответственность приобретает государственно-принудительный характер. Это происходит из-за того, что государство, закрепляя нормы права, определяет юридическую ответственность независимо от воли и желания правонарушителей[101].

  Государственное принуждение в жизни проявляется через различные формы, порой не связанные с юридической ответственностью.

  Таким образом, юридическую ответственность в медицинской деятельности отличает не просто государственное принуждение, а лишь государственное принуждение к исполнению норм права.

  Последнее выражается в различных видах деятельности правоохранительных органов.

  Во-первых, в контроле за юридически значимым поведением субъектов права медицинской деятельности.

  Во-вторых, в деятельности компетентных органов по расследованию и установлению фактов правонарушений в медицинской деятельности.

   В-третьих, в применении к правонарушителям в медицинской деятельности предусмотренных законом санкций.

  Государственное принуждение к исполнению норм права в медицинской деятельности характеризуется также тем, что сама эта деятельность строго регламентирована законом, имеет свои правовые рамки.

  Юридическая ответственность проявляется в процессе осуществления государственного принуждения, но возникает только после установления факта правонарушения в медицинской деятельности, особенно наличия в нем состава правонарушения.

  Таким образом, состав правонарушения есть фактическое основание юридической ответственности, а норма права - правовое основание, без нее юридическая ответственность не существует[102].

  Определенно, правонарушение и юридическая ответственность неразрывны, так как правонарушение всегда и сразу порождает юридическую ответственность[103]. Реальное содержание и меру юридической ответственности за совершение правонарушителем противоправного общественно опасного деяния  в медицинской деятельности выражается в применении к нему санкции.

  В теоретическом плане по мерам воздействия различают и виды юридической ответственности. 

  Прежде всего, это уголовная ответственность, которая наступает за преступления и содержит такие меры, как лишение свободы, штраф и иные меры.

  Следует подчеркнуть, что уголовное наказание за правонарушение в сфере медицинской деятельности может назначить только суд. В назначении такого наказания реализуется не только карательная функция уголовного наказания, но и восстановительная. Она имеет предупредительный характер - общепревентивный и частнопревентивный.

  Иными словами, наказание конкретного преступника имеет двух адресатов – самого правонарушителя и общество, которому подается сигнал о неблагополучии, неустойчивости в конкретном случае и о возможных неблагоприятных последствиях для общества.

  Иногда можно встретить упования на расширение и ужесточение уголовной ответственности в сфере медицинской деятельности как на панацею от всех зол, как на главный инструмент наведения порядка. Разумеется, такие попытки уже имели место в истории[104]. Подобная криминализация ответственности в медицинской сфере – это, в общем, пройденный этап в правовом развитии человечества. Однако это вовсе не исключает в определенных случаях и применение уголовно-правовых мер.

  Административная юридическая ответственность наступает за административный проступок в сфере медицинской деятельности – противоправное, виновное действие, посягающее на государственный или общественный порядок, собственность, права и свободы граждан, установленный порядок управления.

  Эта ответственность наступает независимо от служебного положения и подчиненности субъекта права. Она налагается специальными органами, в частности инспекциями.

  Меры административной ответственности включают в себя предупреждение, штраф, исправительные работы, административный арест, конфискацию предмета, являвшегося орудием правонарушения, временное лишение специальных прав медицинского работника[105].

  Меры дисциплинарной ответственности, наступающие за нарушение организационных правили – внутреннего трудового распорядка, исполнительной дисциплины, за невыполнение служебных обязанностей медицинскими работниками, также являются весьма многогранными.

  Это замечание, выговор, строгий выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу на срок до 3-х месяцев или смещение на другую должность на то же срок, увольнение.

  Нарушение норм права в сфере имущественных и связанных с ними личных неимущественных отношений влечет за собой гражданско-правовую, деликтную ответственность.

  Меры такой ответственности: опровержение сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию, возмещение убытков, обращение в доход государства, уплата неустойки (штрафа, пени), признание сделки недействительной, принудительное устранение препятствия в осуществлении гражданских прав, возмещение упущенной выгоды и т. д[106].

  В совокупности гражданско-правовая ответственность в медицинской деятельности наступает за нарушение правовых норм, договорных обязательств, причинение внедоговорного имущественного вреда. Меры этой ответственности имеют самый различный характер, но четко привязаны к имущественной природе деликтов.

  Иногда выделяют и другие виды ответственности – материальную, семейную, процессуальную, налоговую, конституционную.

  Дефект медицинской помощи, последствиями которого стало причинение смерти или вреда здоровью человека, влечет наступление гражданской, административной, а в некоторых случаях— и уголовной ответственности. Под действие УК РФ дефект медицинской помощи подпадает при наличии двух условий: 1) если действие или бездействие лица, связанные с дефектом, квалифицируются как преступление; 2) если деяние является виновным[107]. Поскольку дефекты медицинской помощи подразумевают определенную степень вины, то в случаях, предусмотренных УК РФ, они ведут к наступлению уголовной ответственности. Следовательно, ошибки при оказании медицинских услуг, не связанные с легкомысленным или небрежным выполнением специалистами своих профессиональных обязанностей, относятся к невиновным действиям врачебного персонала, и это не влечет наступления уголовной ответственности.

  Одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности — вина, поэтому, если при оказании медицинской помощи здоровью больного нанесен вред, важно доказать невиновность врача[108]. Медицинскому работнику в этом случае необходимо доказать, что данный вред был причинен в результате невиновного действия, а не в результате дефектов при оказании медицинской помощи, т.е. что пациенту была оказана медицинская помощь надлежащего объема, содержания, качества, но вред все равно наступил.

  По общему правилу гражданско-правовая ответственность не может наступать при отсутствии вины причинителя вреда (т.е. при врачебной ошибке), однако есть исключения из данного правила. Так, вред, причиненный в состоянии крайней необходимости (т. е. для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена иными средствами), должен быть возмещен причинителем вреда (ст. 1067 ГК РФ). Учитывая обстоятельства, при которых был причинен вред, суд может освободить от возмещения вреда полностью или частично (в ст. 1067 ГК РФ речь идет как о причиненных убытках, так и о нанесенном моральном вреде). Примером подобной ситуации может быть перелом ребер при оказании реанимационных мероприятий (непрямого массажа сердца) и развитие вследствие этого пневмонии.

  Независимо от вины возмещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, поскольку они являются источниками повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ). Источником повышенной опасности признается любая деятельность, осуществление которой создает повышенную опасность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека[109].

  К источникам повышенной опасности относятся транспортные средства, механизмы, электрическая энергия высокого напряжения, атомная энергия, взрывчатые вещества, сильнодействующие яды, а также неапробированные и незарегистрированные в надлежащем порядке новые лекарственные препараты и методы лечения. Вероятность причинения вреда, например, при испытании новых лекарственных средств весьма высока, поэтому Гражданский кодекс предоставляет участникам эксперимента повышенную защиту, обязывая медицинскую организацию компенсировать причиненный им вред в любом случае. Независимо от вины причинителя вреда возмещается также вред, нанесенный жизни и здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товаров или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 1095 ГК РФ), если причинитель вреда (врач, ЛПУ) не докажет, что вред возник вследствие обстоятельств непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами услуги или хранения[110]. В таких ситуациях, чтобы не наступила ответственность, медицинское учреждение (врач) должно будет доказать, что вред возник из-за нарушения потребителем (больным) установленных правил пользования лекарством и условий хранения.

  Во всех вышеперечисленных случаях возможно наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника, в т.ч. при врачебных ошибках.

  Таким образом, в гражданском праве врачебная ошибка является невиновным случайным причинением вреда. Случай невозможно заранее предвидеть и невозможно предотвратить любыми доступными средствами и способами на данном уровне научно-технического развития общества — даже тогда, когда лицо могло его предвидеть. Он характеризуется объективной непредотвратимостью[111]. Если при взаимоотношениях между медицинским работником и пациентом имел место случай, то вины медицинского работника нет, и именно такое невиновное причинение вреда в результате медицинского вмешательства является врачебной ошибкой.

  С развитием медицины, возможностей диагностики снижается возможность причинения случайного вреда. То, что раньше считалось врачебной ошибкой, может переходить в категорию дефектов медицинской помощи. Сегодня врач не может и не должен опираться только на свое клиническое мышление, он обязан использовать все научные достижения и технические диагностические средства при лечении больного.

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Заключение

  "Профессиональная деятельность медицинских работников имеет свои специфические особенности, выражающиеся, в частности, в том, что даже незначительное отступление от принятых в медицине правил и способов лечения может в ряде случаев привести к тяжелым последствиям, к неблагоприятным исходам для здоровья и даже жизни человека". Действительно, ошибки могут случаться в любой деятельности человека, однако ни в одной другой отрасли они не приобретают такой общественной значимости. Здравоохранение по определению занимается охраной здоровья человека и поэтому любые отступления от нормальных показателей, критериев правильности лечения и его результатов приобретают весомый общественный резонанс.

     К сожалению, как и прежде, руководители медицинских учреждений обращаются к помощи юриста только по факту вызова в суд. Но для эффективной юридической защиты врача недостаточно время от времени приглашать на судебный процесс адвоката общей практики.

     Необходимо что бы врач оценивал свою профессиональную деятельность не только законами медицины, но и просто Законами. Необходимо донести до каждого врача основные юридические понятия, касающиеся его профессии, а в случаях судебного разбирательства привлекать юристов, имеющих второе, медицинское образование.

  Дифференциация правового регулирования труда медицинских работников выражается, как видим, в многочисленных нормативных актах различных нормотворческих органов, что затрудняет поисковую работу, связанную с особенностями тех или иных прав и обязанностей, льгот и преимуществ. Но имеется и иная правовая практика дифференциации труда, связанная с принятием специальных законов, которые посвящены особенностям регулирования труда отдельных категорий работников. Такого рода законы отражают статус государственных служащих, судей, работников прокуратуры, образования, членов производственных и сельскохозяйственных кооперативов и некоторых других работников, чей труд связан с профессиональными или отраслевыми особенностями труда. Представляется необходимым принятие подобного федерального закона и в отношении медицинских работников.

  Для предотвращения возникновения дефектов медицинской помощи руководство медицинской организации обязано заботиться о своевременной закупке современного диагностического оборудования, внедрении современных технологий лечения, а также о повышении квалификации медицинского персонала. Каждый медицинский работник при осуществлении своей профессиональной деятельности должен быть максимально бдительным и внимательным и делать все возможное для предотвращения дефектов медицинской помощи при лечении больного. "Перестраховка" врача, в некотором смысле гипердиагностика способствует снижению риска возникновения причинения вреда жизни и здоровью пациента.

  Также необходимо на наш взгляд принять на работу юриста вмести с ним подготовить цикл семинарских занятий по ознакомлению с Конституцией, Трудовым кодексом и иными законодательными актами, регулирующими правовую деятельность медицинского персонала.

  
  
  
  
  
  

  Список использованной литературы

  1.   Конституция РФ. – М,: Право 2008 – 123 с.

  2.   Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (С изменениями и дополнениями) – М,: Медицина 2008

  3.   Кодекс об административных правонарушениях РФ. – М.: Управление 2008

  4.   Гражданский кодекс РФ. – М.: Право 2008

  5.   Уголовный кодекс РФ. – М.: Юридическая литература 2008

  6.   Уголовно-процессуальный кодекс РФ. – М.: БристЪ 2008

  7.   Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утв. Межпарламентской Ассамблеей государств-участников Содружества Независимых Государств 29 октября 1994 г.) // Библиотечка Российской газеты. - выпуск №22 – 23. - 1999 г.

  8.   Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств (Москва, 27 марта 1997 г.) // Российская газета. - 12 мая 1997 г.

  9.   Европейское Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17 октября 1980 г.) // Сборник международных договоров СССР. - М.: 1994 г., вып. XLVII.

  10.   Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 24.07.2009) "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (принят ГД ФС РФ 17.07.1998)// Собрание законодательства Российской Федерации. - 21 сентября 1998 г. - №38. - Ст.4736.

  11.   Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ (ред. от 17.07.2009) "О наркотических средствах и психотропных веществах" (принят ГД ФС РФ 10.12.1997)// "Собрание законодательства РФ", 12.01.1998, N 2, ст. 219.

  12.   Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 5 апреля 1999 г. - №14. - Ст. 1650.

  13.   Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»  121 с.

  14.   Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г № 194н «Об утверждении Медицинских критерием определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», зарегистрированным в Минюсте России 13 августа 2008 г. № 1218// Основы законодательства РФ «Об охране здоровья» - М.: Здравоохранение 2008. – С.226-227

  Учебники и монографии

  1.   Акопов В. И., Бова А. А. Юридические основы деятельности врача. М.: Экспертное бюро, 2007.

  2.   Акопов В.И., Маслов Е.Н.. Право в медицине .М.: Книга-сервис, 2008. 352 с.

  3.   Балла А. М., Баяло А. А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб.: БиС, 2006.

  4.   .Битеев, В., Мазин, П., Пономарев, Г. Р  Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях /В. Битеев, П. Мазин, Г. Пономарев.//Уголовное право. -2007. - № 3.

  5.   Борисов В.И., Куц В.Н. Преступления против жизни и здоровья: вопросы квалификации. М.: Право 2005

  6.   Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1.

  7.   Гуляева Л. Н. Человек и здравоохранение: Правила игры: Пособие для пациентов и их родственников. СПб.: Каро, 2008.

  8.   Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно - медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Судебно - медиц. эксперт. 1998. N 3. С. 4.

  
  

  9.   Качанова, И. А. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью //Закон и право. -2005 г., - № 9.

  10.   Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  11.   Крылова, Н., Павлова, Н. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: Некоторые вопросы практического применения /Н.Крылова, Н. Павлова. //Уголовное право. -2005. - № 1.

  12.   32.    Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  13.   Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007 С. 84-89

  14.   Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. № 1. С. 3 – 16

  15.   Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. М.: 2005, 340 с.

  16.   Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  17.   Сергеев Ю.Д. Медицинское право: право для врача и пациента // Медицина, этика, религия и право: материалы конференции / Сост. В.И. Шамшурин. /М., Международный университет /. 2009. С. 29-40

  18.   Сергеев Ю.Д. Медицинское право в Российской Федерации. // Медицинское право. 2003. N 2. С. 3.- 15

  19.   Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы: Учебник. – М.: Просвешение, 2008. - 205 с.

  20.   Сергеев Ю.Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2006. 288 с.

  21.   Старченко А. А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). СПб.: Диалог, 2008 239 с.

  22.   Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М., 2008, 320 с.

  23.   Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно - медиц. эксперт. 2001. N 4. С. 3.

  24.   Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. М., 2008, 360 с.

  25.   Тихомиров А.В. Медицинское право - реальность нового времени. // Право и жизнь, 2007, N 1 С.23 - 29.

  26.   Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  27.   Хохлов В. В., Хозяинов Ю. А. Ответственность: Медицинские

  28.   правонарушения. Смоленск, 2006 180 с.

  29.   Шленева Е. Медицинское право. Предмет отрасли. // Право и жизнь. 2008, N 26; С.31 – 38

  30.   Шленева Е.И. Место медицинского права в системе Российского права. // Право и жизнь. 2008, N 29. С.45 - 51

  
  
  

  Приложение

  
  

  РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ старшей медицинской сестры гинекологического отделения на неделю

  Время, ч.  

  Действия медицинской сестры

  Понедельник

  08.00–08.15        

  Прием – сдача дежурства

  
  

  08.15–08.30        

  Утренняя конференция

  
  

  08.30–09.00        

  Выдача медикаментов

  
  

  09.00–10.00        

  Выписка больных. Оперативный отдел

  
  

  10.00–11.00        

  Общий обход с заведующим отделением

  
  

  11.00–12.00        

  Контроль за работой палатных медсестер

  
  

  12.00–13.00        

  Контрольный обход с сестрой-хозяйкой

  
  

  13.00–13.30        

  Оперативный отдел. Выдача документов

  
  

  13.30–14.30        

  Контроль за правильным питанием пациенток

  
  

  14.30–15.00        

  Обед

  
  

  15.00–16.12        

  Работа с документацией

  Вторник

  
  

  08.00–08.15        

  Прием – сдача дежурства

  
  

  08.15–08.30        

  Утренняя конференция

  
  

  08.30–09.00        

  Выдача медикаментов

  
  

  09.00–10.00        

  Выписка больных. Оперативный отдел

  
  

  10.00–11.00        

  Обход отделения/проверка соблюдения санэпидрежима в процедурном кабинете

  
  

  11.00–12.00        

  Контроль за соблюдением новых технологий в сестринском уходе за пациентками

  
  

  12.00–13.00        

  Индивидуальная работа с медицинским персоналом

  
  

  13.00–13.30        

  Оперативный отдел. Выдача документов

  
  

  13.30–14.30        

  Контроль за правильным питанием пациенток, проверка холодильников

  
  

  14.30–15.00        

  Обед

  
  

  15.00–16.12        

  Работа с документацией

  Среда

  
  

  08.00–08.15        

  Прием – сдача дежурства

  
  

  08.15–08.30        

  Утренняя конференция

  
  

  08.30–09.00        

  Занятия с медсестрами

  
  

  09.00–10.00        

  Оперативный отдел

  
  

  10.00–11.00        

  Обход отделения (качество ухода за пациентками)

  
  

  11.00–12.00        

  Контроль за работой операционной медсестры

  
  

  12.00–13.00        

  Оперативный отдел. Выдача документов

  
  

  13.00–13.30        

  Аптека. Выдача медикаментов

  
  

  13.30–14.30        

  Контроль за питанием пациенток, проверка холодильников

  
  

  14.30–15.00        

  Обед

  
  

  15.00–16.12        

  Работа с документацией

  Четверг

  
  

  08.00–08.15        

  Прием – сдача дежурства

  
  

  08.15–08.30        

  Утренняя конференция

  
  

  08.30–09.00        

  Занятия с санитарками

  
  

  09.00–10.00        

  Оперативный отдел

  
  

  10.00–11.00        

  Контроль за работой процедурной медсестры

  
  

  11.00–12.00        

  Совет старших медицинских сестер

  
  

  12.00–13.00        

  Оперативный отдел. Выдача документов

  
  

  13.00–13.30        

  Выдача медикаментов

  
  

  13.30–14.30        

  Контроль за питанием пациенток, проверка холодильников

  
  

  14.30–15.00        

  Обед

  
  

  15.00–16.12        

  Работа с документацией

  Пятница

  
  

  08.00–08.15        

  Прием – сдача дежурства

  
  

  08.15–08.30        

  Утренняя конференция

  
  

  08.30–09.30        

  Конференция медсестер больницы

  
  

  09.30–10.00        

  Выписка больных. Оперативный отдел

  
  

  10.00–11.00        

  Обход отделения.

  Качество ухода за пациентками

  
  

  11.00–12.00        

  Контроль за работой приемного покоя

  
  

  12.00–13.00        

  Выдача документов пациенткам

  
  

  13.00–13.30        

  Выдача медикаментов

  
  

  13.30–14.30        

  Контроль за питанием пациенток

  
  

  14.30–15.00        

  Обед

  15.00–16.12        

  Работа с документацией

  
  

  
  

  ---

  [1] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С. 21 – 28

  
  

  [2] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  
  

  [3] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [4] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  
  

  [5]  Федеральный закон от 17.12.2001 N 173-ФЗ (ред. от 27.12.2009) "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 30.11.2001)

  [6] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С. 21 – 28

  [7] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  
  
  

  [8] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С. 21 – 28

  
  

  [9] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С. 21 – 28

  [10] Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"// "Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.

  [11] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [12] Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) "О трансплантации органов и (или) тканей человека"// "Ведомости СНД и ВС РФ", 14.01.1993, N 2, ст. 62.

  [13] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [14] "Ведомости СНД и ВС РФ", 19.08.1993, N 33, ст. 1318,

  [15] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [16]  "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.12.2001) (ред. от 25.11.2009) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2010). "Собрание законодательства РФ", 07.01.2002, N 1 (ч. 1), ст. 3.

  [17]  "Собрание законодательства РФ", 11.09.1995, N 37, ст. 3624,

  [18] "Российская газета", N 185, 03.09.2008.

  [19] "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 27.12.2009)

  [20] Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 22.08.2004, с изм. от 27.02.2009) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". "Ведомости СНД и ВС РФ", 20.08.1992, N 33, ст. 1913.

  [21]  "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.12.2001) (ред. от 25.11.2009) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2010). "Собрание законодательства РФ", 07.01.2002, N 1 (ч. 1), ст. 3.

  [22] "Собрание законодательства РФ", 03.04.1995, N 14, ст. 1212,

  [23] "Собрание законодательства РФ", 24.12.2001, N 52 (1 ч.), ст. 4920.

  [24] ФЗ РФ от 17.12.2001 N 173-ФЗ (ред. от 27.12.2009) "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 30.11.2001. Собрание законодательства РФ", 24.12.2001, N 52 (1 ч.), ст. 4920.

  
  

  [25] Николаев Н.Д. Сестра или медицинский техник// За кадры медицинского персонала, 1932, N 1-2, с. 40

  [26] Там же.

  [27] Должностная инструкция старшей медицинской сестры. HH.ru

  [28] Николаев Н.Д. Сестра или медицинский техник// За кадры медицинского персонала, 1932, N 1-2.

  [29] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [30] Николаев Н.Д. Сестра или медицинский техник// За кадры медицинского персонала, 1932, N 1-2, с. 40

  [31] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [32] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [33] Там же.

  
  

  [34] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [35] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [36] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [37] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [38] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [39] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [40] Уголовный кодекс Российской Федерации . – М.: Юридическая литература 2008

  [41] Там же.

  [42] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [43] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [44] Там же.

  [45] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [46] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [47] Фуркалюк М. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения / М. К. Фуркалюк, Е. И. Дубынина, А. А. Старченко, Т. И. Прилукова // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 2007. 920 с.

  [48] Там же.

  
  

  [49] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [50] Уголовный кодекс Российской Федерации . – М.: Юридическая литература 2008

  [51] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [52] Уголовный кодекс Российской Федерации . – М.: Юридическая литература 2008

  [53] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [54] Уголовный кодекс Российской Федерации . – М.: Юридическая литература 2008

  [55] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [56]  Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно - медиц. эксперт. 2000. N 2.

  [57] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [58] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [59] Уголовный кодекс Российской Федерации . – М.: Юридическая литература 2008

  [60] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [61] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [62] См.: Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [63] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1.

  [64] См.: Мельников В.С. О проблеме ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи // Труды Кировского филиала Московской госуд. юрид. академии. N 5. Киров, 2001. С. 199.

  [65] См.: Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: "Издательство ПРИОР", 2000. С. 175.

  [66] Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. C. 62.

  [67] См.: Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно - медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Судебно - медиц. эксперт. 2000. N 1. С. 4 - 5.

  [68] Громов А.П. Юридические аспекты хирургической деятельности // Судебно - медиц. эксперт. 1992. N 2. C. 16.

  [69] См.: Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании дефектов медицинской помощи // Воен. - медиц. журнал. 2001. N 4. С. 16 - 19.

  [70] См.: Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968. С. 42 - 44.

  [71] Огарков И.Ф. Указ. соч. С. 44.

  [72] Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 66.

  [73] Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно - медиц. эксперт. 2000. N 2. С. 18.

  [74] Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью (правовые вопросы судебно - медицинской практики). М., 1998. С. 57.

  [75] Малеин Н.С., Малеина М.Н. Закон и охрана здоровья граждан. М., 1986. C. 36.

  [76] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [77] См.: Приказ Министерства здравоохранения РФ N 407 от 10.12.1996 г. "О введении в практику правил производства судебно - медицинских экспертиз" // Министерство здравоохранения РФ, 1997. Приказ Минздрава РФ от 10.12.1996 N 407 "О введении в практику правил производства судебно - медицинских экспертиз" утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.09.2001 N 361 "Об отмене Приказа Минздрава России от 10.12.96 N 407". <**> См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Научное издание. Серия: "Право и медицина". СПб.: Фонд "Университет", 2000. С. 74 - 76.

  
  

  [78] Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно - медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников // Судебно - медиц. эксперт. 1998. N 3. С. 4.

  [79] Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно - медиц. эксперт. 2001. N 4. С. 3.

  [80] Боланд М. Чего хотят люди от своих врачей? // Всемирный форум здравоохранения. 1995. Том 16. N 3. С. 10.

  [81] Григорьев Н.Н. Судебная экспертиза и оценка споров в области медицинских услуг. М., 2001. С. 48

  [82] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [83] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [84] Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007.

  [85] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [86] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007.

  [87] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [88] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007. 63с.

  [89] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [90] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007. 63с.

  [91] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [92] Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007 С. 84-89

  
  

  [93] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [94] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  
  

  [95] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [96] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  
  

  [97] Малеин Н.С., Малеина М.Н. Закон и охрана здоровья граждан. М., 1986. C. 36.

  [98] Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007 С. 84-89

  [99] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968.

  [100] Леонтьев О. В. Нарушения норм уголовного права в медицине. СПб.: «Спецлит», 2007. 63с.

  [101] Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007 С. 84-89

  
  

  [102] Герасименко Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С. 21 – 28

  [103] Малеин Н.С., Малеина М.Н. Закон и охрана здоровья граждан. М., 1986. C. 36.

  [104] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [105] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [106] Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России. // Публичное и частное право: проблемы развития и взаимодействия, законодательного выражения и юридической практики. Екатеринбург, 2007 С. 84-89

  [107] Гражданский кодекс РФ. – М.: Право 2008 – 420 с.

  [108]  Там же.

  [109] Гражданский кодекс РФ. – М.: Право 2008 – 420 с.

  [110] Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. // Государство и право. 2008, N 8.

  [111] Гражданский кодекс РФ. – М.: Право 2008 – 420 с.

Скачать дипломную работу